"백내장 수술 무료".. 의사도 설계사도 모두 보험사기 공범

./그래픽=뉴스1

#보험 설계사 김모씨는 보험회사들 사이에서 '백내장 전문'으로 통한다. 그를 통해 보험에 가입한 고객은 죄다 가입한 지 1년만 지나면 백내장 수술을 받기 때문이다. 수술받는 안과도 정해져 있다. 김씨의 고객들은 백내장 수술을 보장하는 보험 여러 개에 미리 가입해 2000만~3000만원씩 챙겼다. 김씨 몫은 이 중 20~30% 정도다. 안과에서도 김씨에게 소개비를 건넸다. 일부 보험 가입자와 설계사, 병원이 얽힌 조직형 보험 사기다. 모두가 보험사기 공범이었다.  

9일 금융권에 따르면 금융감독원(이하 금감원)은 최근 백내장 수술 보험사기 가능성 분석과 대응 방안 등을 담은 공문을 보험사들에 배포했다. 금감원은 지난 2016년부터 2020년까지 5년 동안 백내장 수술 건수 증가 폭과 비교해 수술 보험금이 지나치게 큰 폭으로 늘어나는 '이상 징후'가 생겼다고 봤다. 

백내장 수술 보험금은 2020년 7792억원으로 2016년(1717억원)보다 354% 증가했다. 백내장 수술 건수가 40%(2015년 49만2건, 2019년 69만건) 늘어난 것과 비교하면 보험금 증가폭이 상당히 컸다. 

금감원은 일부 안과가 비급여 항목인 검사비, 다초점 렌즈 비용 등을 높여 수술비용을 과다하게 책정하는 도덕적 해이(모럴 해저드)에 빠져있다고 분석했다. 백내장 수술 평균 비용은 2016년 128만원에서 2020년 228만원으로 78% 증가했다. 

환자가 실손보험 외에 수술 특약으로 본인 부담 치료비를 넘어 보험금을 탈 수 있는 구조도 보험금 급증의 원인으로 꼽혔다. 

보험사들이 백내장 수술 보험사기의 혐의를 잡아 금감원에 보고하는 사례도 늘어나는 추세다. 

지난해 혐의 보고는 69건으로 2018년(39건)보다 77% 증가했고, 같은 기간 혐의 금액은 26억원에서 205억원으로 688% 폭증했다. 기업형 브로커 개입과 조직폭력배 연루가 보험사기의 대표적인 사례로 꼽힌다. 

법인 형태의 브로커 조직이 병원과 광고 마케팅 계약을 맺은 후 보험 가입 내용에 따라 치료 방법을 설계하고, 병원으로부터 수수료를 편취하는 방식이 활용된다. 

통원 검사를 했는데도 보험급 지급 한도가 높은 입원 검사로 조작하거나 비급여인 다초점 렌즈비를 높여 수술비를 과다 책정하는 경우가 많다. 

조직폭력배가 도박장에서 빚을 진 사람들을 상대로 보험 설계사와 연계해 안과에서 백내장 수술을 받게 한 후 보험금으로 도박 빚을 탕감하는 사례도 있다. 

금감원 보험사기대응단은 분석 자료에서 "브로커를 이용해 수수료를 지급한 경우 의료법 위반으로 처벌은 가능하나 백내장 수술이 불필요하다는 것은 전문의 진단 영역이라 보험사기를 증명하는 것은 어렵다"고 설명했다. 

금감원은 일단 기획조사를 통해 보험사기 적발에 주력하는 한편 보험사에는 계약 심사 등에 주의를 기울여달라고 당부했다. 

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백내장 수술 보험금 수령자 중 사기 전력자 상당수

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최근 5년(2016∼2020년) 동안 백내장 수술 보험금 수령자(44만6000명) 가운데 보험사기 전력자는 전체의 3.8%인 1만7625명(412억원)이다. 

백내장 수술의 보험사기 문제는 올해 7월 '4세대' 실손보험 도입으로 어느 정도 해결될 것으로 기대된다. 백내장 수술 보험사기 가운데 많은 부분을 차지하는 비급여 항목의 과다 책정이 줄어들 가능성이 있기 때문이다. 4세대 실손보험은 비급여 항목 의료 이용량에 따라 보험료가 최대 4배까지 오를 수 있다.

금감원 관계자는 "보험사기 전력자가 새로운 보험에 가입할 수 있으니 보험 계약 시 꼼꼼한 점검이 필요하다"고 말했다. 

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전민준 기자 minjun84@mt.co.kr
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