보험료 ‘껑충’ 실손보험, 어떻게 해야 하나?

박창범의 닥터To닥터

최근 실손형 민간의료보험(의료실비보험)에 대한 논란이 거세다. 구형 보험에 대한 보험료가 15~19% 오르는데다가 가입 심사도 까다로워졌다며 가계 부담을 걱정하는 환자가 적지 않다. 보험료 인상이 갑자기 대폭 이뤄진데다가, 정부가 보험료 인상을 최대한 억제하겠다고 말해왔기 때문에 충격이 더 큰 듯하다.

의료실비보험이란 실제로 지출한 병원비를 보장받을 수 있는 보험으로 크고 작은 질병, 상해, 입원 및 통원비에 대한 자기 부담금 및 비급여 항목에 대한 의료비용을 보장받을 수 있는 보험을 말한다.

우리나라에선 국민건강보험의 보장률은 2019년 기준 64.2%였고 법정 본인부담금은 19.7%, 비급여 본인부담금은 16.1%이었는데 법정 본인부담금과 비급여 본인부담금은 환자들에게 많은 경제적인 부담이 되기 때문에 현재의 상황을 보충하기 위하여 정부도 의료실비보험 가입을 장려했다.

하지만 현재의 의료실비보험은 많은 문제점을 않고 있다.

첫번째, 보험료가 인상되면 피보험자의 부담이 가중되면서 병원에 갈 일이 적은 사람들은 가입하지 않고, 병원에 갈 일이 많은 사람들만이 가입하는 역선택현상으로 인하여 실손보험제도가 무너져 버릴 수 있다.

둘째, 의료실비보험을 가입하게 되면 병원을 찾더라도 자신이 부담해야 할 비용이 거의 없어지게 되고, 의료실비보험비를 내지만 보험료를 타지 않으면 왠지 손해보는 느낌이 들면서 환자들이 자주 의료기관을 방문하고 더 많은 혜택을 보기 위하여 입원해 검사하기를 선호하게 만들었다.

셋째, 과잉진료의 원인이 되기도 한다. 의사의 입장에서는 의료실비보험에 가입한 환자들에겐 비급여 검사나 고가의 검사를 부담없이 시행할 수 있기 때문에 의료비 부담없이 고가의 진료를 권할 수 있었던 것이다. 이로 인해서 도수치료, 자기공명영상(MRI) 촬영, 백내장 시술 등 비급여 항목이 폭발적으로 늘어났다.

넷째, 의료실손보험 피보험자는 보험회사로부터 진료비를 환급받을 수 있었을 뿐 아니라 연말정산때에 진료비에 대한 세액공제까지 받을 수 있었다. 환자의 도덕적 해이와 의료기관의 과잉진료가 겹쳐 국민건강보험의 비용지출과 의료실비보험회사의 비용을 팽창시켜 국민건강보험과 손해보험회사의 부담을 가중시켰다.

예를 들어 2019년 상반기 13개 손해보험회사는 실손보험 손해율(가입자들이 낸 보험료에서 청구한 보험금을 뺀 비율)이 129.6%로 전년보다 5.6% 늘었다고 발표하였다. 이러한 영향인지 2012년 초만 하더라도 의료실비보험을 판매하는 보험회사가 30여개에 달하지만 2020년 초에는 19개 사로 줄었다.

이러한 상황이 문제가 되자 최근에 의료실비보험을 판매하고 있는 보험회사들이 보험료를 인상하면서 가입자의 가입적격여부를 좀 더 엄격히 평가하기 시작하였고, 건강보험 비급여행위를 시행한 의료기관에 대해 부당이득금 반환소송전을 벌이고 있다.

정부도 의료실비보험 공제액에 상한을 두어 의료실비보험을 가지고 있더라도 자기부담금 비율을 점차적으로 높였고, 의료실비보험으로 환급받을 때 연말정산에서 세액공제를 받을 수 없도록 하는 정책을 통해서 의료실비보험 피가입자들의 이중 혜택을 없앴을 뿐만 아니라 병원에 간 횟수만큼 실손의료 보험료가 올라가도록 했다.

의료기관에 대하여도 '입원료 일반원칙 급여기준'을 신설하여 임상적, 의학적 필요성이 있다고 판단돼 입원하는 경우로 한정하여 불필요한 입원을 줄이도록 하였다.

그러나 현재의 의료실손보험제도 자체의 문제점과 함께 실손보험회사의 도덕적해이도 문제가 있다는 지적도 있다.

초기 의료실손보험은 본인부담금을 모두 보장해주는 구조로 도입되었는데 이러한 보장으로 인하여 여러 문제가 발생할 수 있다는 우려가 나타나자 2009년 정부는 의료실손보험이 의료비 본인부담금을 100% 보장하지 못하도록 규제했다. 이때 보험사들은 일제히 더 이상 100% 보장해주는 상품은 출시되지 않는다며 막차를 타라는 마케팅을 진행하면서 피보험자들을 모으는데 주력했다. 하지만 예상된 우려가 현실이 되어 막대한 손해를 보자 이제 와서 의료실손보험 구조에 대한 불만을 토로하면서 정부에 손을 내밀고 있다.

이러한 실손보험제도는 국민건강보험의 낮은 보장률을 보충하기 위하여 탄생한 일종의 미봉책으로서 이미 생명을 다하였기 때문에 실손보험제도를 없애고 건강보험 보장률을 획기적으로 높여 나가야 한다는 의견도 있다. 하지만 이를 위해서는 현재 부담하고 국민건강보험료를 급격히 올려야 한다는 문제점이 있다.

다른 사람들은 실손보험제도는 현재의 국민건강보험료를 급격히 올리지 않고도 많은 사람들이 의료기관을 이용하기 위하여 우리에게 꼭 필요한 제도로써, 현재의 문제점을 고쳐나가면서 지속적으로 유지해야 한다고 주장한다. 또 다른 이들은 민간보험회사들이 합리적 보장 분류, 엄격한 실사 시스템 마련, 질병 예방 활동 등 철저한 비용 절감노력부터 해야 한다고 주장한다. 특히 구형 의료손실보험은 수 십 년 동안 보험료를 꼬박꼬박 내왔는데, 그 자금을 제대로 활용하지 않고 지금의 손익만 계산해서 보험료를 올리는 것은 보험사의 편의주의라는 주장도 있다. 당신의 의견은 어떠한가?

에디터 코메디닷컴 (kormedimd@kormedi.com)