"암환자 요양병원비, 환자 상태·치료 내용 따라 판단해야"

[서울=뉴시스] 신효령 기자 = 요양병원 입원 치료를 둘러싼 보험회사와 소비자간 분쟁이 끊이지 않고 있는 가운데, 환자 상태·치료 내용 등 개별 사안에 따라 판단해야 한다는 제언이 나왔다.

12일 백영화 보험연구원 연구위원은 보험법리뷰 제9호에 실린 '요양병원 입원비 분쟁에 대한 검토' 보고서에서 이같이 밝혔다.

최근 몇 년간 암보험 상품과 관련해 요양병원 입원비 분쟁이 계속되고 있다. 암입원비를 담보하는 암보험 상품의 약관에 의하면, 암과 조금이라도 관련이 있는 입원이라고 해도 전부 보험금이 지급되는 것은 아니며, 피보험자가 암보장개시일 이후에 암으로 진단 확정되고 그 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우여야 보험금 지급 사유에 해당한다.

면역력 강화 등을 위해 요양병원에 입원하는 것은 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이라고는 볼 수 없다는 보험사 측 입장과 요양병원 입원도 암 치료의 연장으로 볼 수 있기 때문에 암입원비 지급 대상에 해당한다는 소비자 측 입장이 대립한다.

금융감독원에 따르면 2018년 암입원비와 관련해 2125건의 민원이 제기됐으며, 이는 생명보험회사에 대한 민원이 크게 증가하는 원인이 되기도 했다. 대법원은 지난해 9월 '보험사에대응하는암환우모임' 공동대표가 삼성생명을 상대로 낸 암 입원비 지급 청구 소송 상고심에서 삼성생명의 손을 들어줬으며, 원고가 재심의 소를 제기하면서 현재 재심 절차가 진행 중이다. 1·2심 재판부도 삼성생명의 손을 들어준 바 있다.

법원 판례와 금융감독원 분쟁조정사례에 의하면, 단순히 암 치료가 종료된 후에 그로 인한 후유증·합병증을 치료하거나 건강 회복을 위해 요양병원에 입원한 경우에는 암 치료 목적 입원으로 보기 어렵다. 반면, 암 치료가 계속되는 중에 요양병원에 입원해 면역력 강화·후유증 치료 등을 하는 것이 향후의 암 치료를 계속하기 위해 필수불가결한 경우에는 암의 치료를 위한 입원으로 인정된다.

백 연구위원은 "이 경우에도 요양병원 입원 치료가 앞으로 지속될 암 치료에 필수불가결한 것인지를 판단하는 것 자체도 간단하거나 명확한 사항은 아니다"고 설명했다. 이어 "결국 요양병원 입원비의 경우 일률적으로 암입원비 지급 대상에 해당한다 또는 해당하지 않는다고 판단할 문제는 아니다"며 "개별 사안에서 환자의 상태가 어떠한지, 입원 치료가 필요한 상황인지, 요양병원에서의 치료 내용·방법, 의사의 소견 등 구체적 사실관계에 따라 판단해야 할 것"이라고 부연했다.

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