해석 모호 탓..요양병원 입원비 갈등 여전

암치료 종료후 요양병원 입원은 '암입원비' 불가
암치료 중 향후 암치료 위한 입원은 가능
금감원, '암입원비' 안 준 삼성생명 중징계

[서울=뉴시스] 고승민 기자 = 전재수 더불어민주당 의원과 보험사에 대응하는 암환우 모임, 삼성피해자공동투쟁, 참여연대 회원들이 26일 서울 여의도 국회 소통관에서 삼성생명의 보암모 집회 등 업무방해금지 가처분 신청 규탄 기자회견을 하고 있다. 2020.05.26.kkssmm99@newsis.com

[서울=뉴시스] 류난영 기자 = #2017년 8월 유방암 진단을 받은 A씨는 유방 절제술 후 항암치료를 받던 중 복통, 설사, 극심한 통증 등 심각한 부작용에 시달렸다. A씨는 다음 항암치료를 위한 면역력 강화 등을 위해 요양병원에 입원했다. 보험사는 그러나 '암의 치료를 직접 목적으로 한 입원'이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절했고 A씨는 보험사를 상대로 소송을 냈다.

이와 관련 대법원은 "암의 치료는 암의 제거나 증식 억제뿐 아니라 암으로부터 발현되는 증상의 호전이나 암 환자의 생명 연장을 위한 치료를 포함한다고 보는 것이 평균인의 관념에 비춰 합리적"이라며 "암 환자의 생명 연장을 위한 치료도 암의 치료에 포함한다"고 판결했다.

A씨처럼 요양병원 입원비 지급을 둘러싼 보험사와 가입자의 갈등은 생명보험 업계의 뜨거운 논란거리다.

암보험 상품은 '암의 직접적인 치료'를 위해 입원하는 경우 암 입원보험금을 지급하고 있으나 암보험 약관에는 '암의 직접 치료'가 어떠한 치료를 의미하는지 구체적으로 명시하지 않아 이에 대한 해석을 둘러싼 분쟁이 끊이지 않고 있기 때문이다.

요양병원 입원에 대해 환자들은 "요양병원 입원도 암 치료의 연장에 해당되는 만큼 암 입원비 지급 대상에 해당된다"는 입장이다. 반면 보험사들은 "면역력 강화 등을 위해 요양병원에 입원하는 것은 암의 직접적인 치료에 해당되지 않는다"고 주장한다. 이에 따른 분쟁도 매년 계속되고 있다.

민형배 더불어민주당 의원이 금융감독원으로부터 받은 '생명보험사별 암 입원보험금 분쟁 처리현황'에 따르면 지난해 1~11월 금감원에 들어온 암 입원보험금 관련 분쟁조정 신청은 767건에 달한다. 금감원은 이 중 49.9%에 해당하는 383건에 대해 지급권고 결정을 내렸다.

법원 판례와 금융감독원의 분쟁조정사례를 종합해 보면 단순히 암 치료가 종료된 후 암으로 인한 후유증·합병증을 치료하거나 건강 회복을 위해 요양병원에 입원한 경우에는 암 치료 목적 입원으로 보기 어렵다. 반면, 암 치료 중 요양병원에 입원해 면역력 강화, 후유증 치료 등을 하는 것이 향후 암 치료를 지속하기 위해 필수불가결한 경우에는 암의 치료를 위한 입원으로 인정된다.

금감원은 요양병원 입원비 분쟁이 증가하자 지난 2018년 6월 ▲말기암 환자의 입원 ▲집중 항암치료 중 입원 ▲암수술 직후 입원 등에 대해서는 보험사가 요양병원 입원비를 지급해야 한다는 가이드라인을 제시했다.

또 같은해 9월에는 금감원 분쟁조정위원회가 '항암치료 전후 요양병원에서 진행되는 면역력 강화 치료나 식이요법, 민간요법 등도 암의 직접치료 범위로 인정해야 하느냐'는 쟁점에 대해서도 해석을 내놨다.

이에 따르면 면역력 강화 치료, 암이나 암 치료로 인해 발생한 후유증의 경우에는 '암의 직접치료'에 해당되지 않는다. 하지만 ▲암의 직접치료에 포함되는 일부 면역치료, 암의 직접치료를 받기 위한 필수불가결한 면역력 강화 치료 ▲암의 직접치료를 받기 위해 필수불가결한 후유증·합병증 치료는 '직접치료'에 포함된다.

[서울=뉴시스] 고승민 기자 = 전재수 더불어민주당 의원과 보험사에 대응하는 암환우 모임, 삼성피해자공동투쟁, 참여연대 회원들이 26일 서울 여의도 국회 소통관에서 삼성생명의 보암모 집회 등 업무방해금지 가처분 신청 규탄 기자회견을 하고 있다. 2020.05.26.kkssmm99@newsis.com

금감원은 2019년부터는 아예 '요양병원 암입원비'를 별도 특약으로 분리해 암의 직접치료 여부와 관계없이 지급하도록 했다. 최근에는 암 치료를 목적으로 요양병원에 입원한 암보험 가입자들에게 입원보험금을 지급하지 않은 삼성생명에 중징계를 내리기도 했다.

문제는 기존 가입자의 경우 어떤 요양병원 입원이 '암의 직접 치료'에 해당하는지 명확한 정의가 내려져 있지 않아 보험사와 갈등이 끊이지 않고 있다는 점이다.

금융감독원 분쟁조정위원회의 권고안은 말그대로 '권고'에 불과해 일부 보험사들이 이를 수용하지 않는 경우도 상당하다.

금감원의 가이드라인에도 '암의 직접치료'를 놓고 보험사와 가입자 간의 분쟁이 끊이지 않고 있는 이유다.

보험연구원은 요양병원 입원비의 경우 일률적으로 암입원비 지급 대상에 해당하거나 해당하지 않는다고 판단할 문제
는 아니라 개별 사안에 따라 요양병원 입원이 암 치료를 위해 필수불가결한 것이었는지 여부에 따라 결론이
달라질 수 있다고 지적했다.

보험연구원 백영화 연구위원은 "단순히 암 치료가 종료된 후 그로 인한 후유증, 합병증을 치료하거나 건강 회복을 위해 요양병원에 입원한 경우에는 암 치료 목적 입원이라고 보기 어렵다"며 "반면 암 치료 중 요양병원에 입원해 면역력 강화, 후유증 치료 등을 하는 것이 향후 암 치료를 위해 필수불가결한 경우에는 암의 직접치료를 위한 입원에 해당한다"고 말했다.

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