2021년 제2차 건강보험정책심의위원회 개최 (1.29)

2021년 제2차 건강보험정책심의위원회 개최 (1.29)

▣ 알레르기 질환 검사, 만성근골격계 통증 치료 등 비급여의 급여화 추진 (’21.3~)
 
▣ 건강보험 임신·출산 진료비 지원 확대 (‘22년~)
(한자녀 60→100만 원, 다자녀 100→140만 원)
 
▣ 요양병원 입원료 차등제 수가 개편(안) 마련 및 요양병원 적정성 평가 환류기준 개선
 
▣ 녹내장 치료제 ’에이베리스점안액‘ 등 2개 약제에 대한 신규 건강보험 적용 및 난소암 치료제 ‘제줄라캡슐100밀리그램' 건강보험 사용범위 확대 적용 (’21.2)
 
▣ 거동불편 환자 대상「일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업」 추진 (’21.上)
 
▣ 비티스비니페라 등 5개 성분 의약품에 대해 ‘21년 급여 적정성 재평가 추진
 
▣ 치매안심병원의 성과기반 건강보험 인센티브 제공 시범사업 추진 (‘21.3~’22.9)

 

 

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 1월 29일(금) 2021년 제2차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 강도태 2차관)를 열어,

 ○ △비급여의 급여화 추진, △건강보험 임신·출산 진료비 지원 확대 추진계획, △요양병원 입원료 차등제 수가 개선, △신약 등재 및 급여기준 확대, △일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 추진방안, △의약품 급여 적정성 재평가 추진상황 및 향후계획, △치매안심병원의 성과중심 건강보험 인센티브 제공 시범사업에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.

□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 알레르기 질환 검사 등 비급여의 급여화 추진 >

□ 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 알레르기 질환 검사 및 치료, 만성근골격계 통증 치료에 대하여 건강보험이 적용된다(‘21.3.1.).

 ○ 우선, 알레르기 질환의 진단 및 치료 행위가 필수급여로 건강보험이 적용된다.

   - 알레르기의 주요인이 되는 면역세포인 비만세포(mast cell)의 활성을 측정하여 아나필락시스(Anaphylaxis)* 진단 등에 사용하는 트립타제 검사가 기존에는 비급여 항목으로 215천 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 12천 원(상급종합병원 입원기준) 비용만 부담하면 된다.

    * 아나필락시스 : 알레르기로 인한 급성 호흡곤란, 혈압 감소, 의식소실 등 쇼크 증세와 같은 심한 전신반응

   - 자가면역 두드러기가 의심되는 환자의 자가항체를 간접적으로 증명하여, 두드러기의 진단을 위한 자가혈청 피부반응검사가 기존에는 비급여로 29천 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 9천 원(상급종합병원 외래기준) 비용만 부담하면 된다.

   - 적정한 운동(Treadmil 등) 전·후에 폐기능 검사, 맥박·혈압 측정, 천식 등 전신증상을 관찰하는 운동 유발시험이 비급여로 134천 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용 시 67천 원(상급종합병원 외래기준)으로 줄어들게 된다.

   - 약물 알레르기가 있는 환자에게 약물을 극소량부터 증량 투여하여 알레르기를 일으키지 않는 상태로 이끄는 약물탈감작요법이 기존에는 비급여 항목으로 208천 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 40천 원(입원기준) 비용만 부담하면 된다.

 ○ 대뇌운동피질자극술[체내신경자극기이용]이 예비급여 50%로 건강보험이 적용된다.

   - 대뇌운동피질자극술[체내신경자극기이용]은 대뇌 운동피질 부위의 장기적인 신경 자극(자극기 삽입)을 통해 통증을 감소시키기 위한 시술로 비급여로 2천만 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용 시 956만 원(입원기준)으로 비용 부담이 줄어들게 된다.

< 건강보험 임신·출산 진료비 지원 확대 추진계획 >

□「제4차 저출산 고령사회 기본계획」(2021~2025년)에 따라 임신·출산 관련 의료비 경감을 위해 ’건강보험 임신·출산 진료비(국민행복카드)‘ 지원이 확대된다.

 ○ 2022년부터 한 자녀를 임신한 경우 60만 원에서 100만 원으로, 다자녀를 임신한 경우 100만 원에서 140만 원으로 지원금액을 인상하고, 사용기간을 1년에서 2년으로 확대할 예정이다.

    ※ 분만취약지 거주 시 20만 원 추가 지원

< 요양병원 입원료 차등제 수가 개선 >

□ 요양병원 입원료 차등제 수가 개편(안)을 도입한다.

 ○ 보건복지부는 지난 2008년 요양병원 일당정액수가제를 도입하면서, 의료서비스의 질적 제고를 위해 인력 확보 수준에 따른 다양한 가·감산제도를 보완적으로 운영해왔다.

   - 다만, 현재는 대부분의 요양병원이 가산기준을 충족*하고 있어, 병원 간 큰 차이 없이 균등한 수준으로 인력 확보에 따른 보상을 지급받고 있는 상황이다.

    * (기관별 충족률, ‘20년 1분기 기준) (의사 1등급) 96.5%, (간호 1, 2등급) 98.9%

 ○ 이에 복지부는 적정규모의 인력 확보 차원을 넘어, 실제 환자에게 제공하는 의료서비스 질에 따른 보상 체계를 구축하고자 이번 개편안을 마련하였다.

□ 구체적으로 의사인력 확보 수준에 따라 지급하던 기존의 인력 가산은 축소*하고, 적정성 평가결과와 연계한 가산기준을 신설한다.

    * 기존 의사 1등급 가산율에서 5%씩 인하(1등급 18% → 13%, 2등급 10% → 5%)

 ○ 특히, 적정성 평가결과가 ▴우수한 상위기관과 ▴이전 평가결과 대비 점수가 상향된 기관에 대해서 차등적으로 보상한다.

    * ① (종합점수 상위 10% 이내) 20% 가산, ② (종합점수 상위 30% 이내) 10% 가산③ (직전 대비 5점 이상 상승) 5% 가산

 ○ 이번 개편을 통해, 요양병원별 평가결과에 따른 적정한 차등 보상이 주어지므로, 요양병원의 전반적인 의료 질을 향상시키는 계기가 될 것으로 기대한다.

□ 또한, 요양병원 적정성 평가결과 환류 기준을 개선한다.

 ○ 그간은 구조와 진료 부문이 모두 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원을 인력 수준에 따른 가산 지급대상에서 제외했으나,

   - 적정성 평가 개편으로 인해 진료 부문의 가중치가 강화됨에 따라, 현행 적정성 평가결과 환류 기준을 재설정할 필요성이 높아졌다.

 ○ 이에 따라, 인력 가산 지급 제외 기준을 종합점수 하위 5% 이하 기관으로 변경한다.

   - 종합점수 하위 5% 이하 요양병원은 신설되는 적정성 평가 연계 가산 지급대상에서도 제외할 예정이다.

< 신약 등재 및 급여기준 확대 >

□ 녹내장 치료제 등 2개 의약품(2개 품목)에 대한 건강보험이 신규로 적용된다(‘21.2.1.).

 ① 에이베리스점안액0.002%(1개 품목) : 녹내장 치료제

 ② 에퀴피나필름코팅정50밀리그램(1개 품목): 파킨슨병 치료제

□ 2개 의약품은 임상적 유용성, 비용효과성, 관련학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 심사평가원의 약제급여평가위원회 평가(약가 협상 생략기준 금액 이하), 건강보험공단과 협상(예상청구액)을 거쳐 상한금액 및 예상청구액이 결정되었다.

제품명(성분명)	제약사명	상한금액
에이베리스점안액0.002% (omidenepag isopropyl)	한국산텐제약(주)	13,628원/병
에퀴피나필름코팅정50밀리그램 (safinamide)	한국에자이(주)	1,911원/정

 

 

□ 이번 결정으로 신규 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[ 환자부담 완화 사례 ]
 
ㅇ 에이베리스점안액0.002%
 
- 비급여 시 연간 투약비용 약 14만 원(제약사 신청 기준)
 
→ 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 3.3만 원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감
 
ㅇ 에퀴피나필름코팅정50밀리그램
 
- 비급여 시 연간 투약비용 약 80만 원
 
→ 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 8만 원(산정특례 상병으로 본인부담 10% 적용) 수준으로 경감

 

 

□ 한편, 2019년 12월부터 건강보험이 적용되고 있는 난소암 치료제 ‘제줄라캡슐100밀리그램(한국다케다제약(주))’의 건강보험 사용범위 확대* 및 상한금액에 대해서도 의결하였다.

 ○ 기존 생식세포(germline) BRCA* 유전자 변이가 있는 성인 난소암 환자로 제한하던 2차 이상 재발성 난소암 유지요법의 급여 범위를 체세포(somatic) BRCA 변이가 있는 환자까지 확대하여 적용하고,

    * Breast Cancer gene(유방암 유전자) : 유방암 생성을 막아주는 종양 억제 유전자

   - 3차 이상의 항암화학요법 투여 경험이 있으며 BRCA 변이가 있는 재발성 난소암 환자의 치료요법에 대해서도 급여를 추가하였다.

제품명(성분명)	제약사명	상한금액
제줄라캡슐100밀리그램 (niraparib)	한국다케다제약(주)	74,184원/캡슐

 

 

□ 보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 2월 1일부터 건강보험 신규 및 확대 적용이 가능할 수 있도록 할 계획“이라고 밝혔다.

< 일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 추진방안 >

□ 질병이나 부상 등으로 진료를 받을 필요성이 있음에도 거동불편으로 인해 의료기관을 내원하기 어려운 환자를 대상으로「일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업」을 추진한다.

 ○ 거동불편 환자에게 방문 요양급여를 실시할 수 있는 법적근거는 2018년 12월에 마련되었으나, 재가 환자가 원하는 수준의 충분하고 다양한 의료서비스가 제공되지 못하는 한계점이 존재하였다.

    * 국민건강보험법 제41조의5

 ○ 이러한 점을 반영하여, 2019년 12월부터 의과 분야 「일차의료 왕진(방문진료) 수가 시범사업」을 추진하였으며, 재가 환자의 의료선택권을 충실하게 보장하기 위해 이를 한의과 분야로 확대하기로 하였다.

□ 지역사회 한의원이「일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업」에 참여하여 거동불편 환자에게 방문진료 서비스를 제공하며,

 ○ 환자는 동 사업을 통해 한의사의 진찰과 교육상담 외에 침술, 뜸, 부항 등의 질환 관리를 받을 수 있다.

□ 그동안 방문진료를 실시하는 경우 의료기관 내 진료와 동일하게 진찰료만 산정할 수 있었기 때문에 제도가 활성화되기 어려운 측면이 있었으며,

 ○ 이를 개선하기 위해 한의과 방문진료 시범 수가를 1회당 약 9만3000원 수준으로 책정하여 방문진료에 따른 기회비용을 보상하기로 하였다.

    * 환자는 방문진료 시범 수가의 100분의 30(의원급 외래본인부담률) 부담

□ 보건복지부는 이번 시범사업이 재가 환자가 필요로 하는 다양한 의료수요를 충족하고 의료접근성을 향상하는 데 도움이 될 것으로 예상하며,

 ○ 자택에서도 안심하고 충분한 의료서비스를 누리게 되어, 재가․지역사회 중심의 커뮤니티케어 기반 확보에도 기여할 것이라 기대한다고 밝혔다.

< 약제 급여 적정성 재평가 추진상황 및 향후계획 >

□ 그간 국회와 시민단체 등 임상적 근거에 대한 사회적 논란이 발생한 콜린알포세레이트 성분(치매, 뇌질환 개선제) 의약품을 2020년 최초 재평가 대상으로 선정하고 ,

 ○ 임상적 유용성, 비용 효과성, 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려한 급여 적정성 재평가를 시행하여 급여기준을 조정*하였다.(’20.9. 고시 개정)

    * 치매 관련 질환은 급여 유지(본인부담률 30% 유지), 그 외 경도인지 장애 등 질환은 선별급여 적용(본인부담률 30→80% 인상)

□ 그러나, 급여기준 조정 재평가 결과에 대해 78개 제약사 등이 취소소송 제기 및 집행정지를 신청(’20.8.26)하였고, 법원의 집행정지 결정(’20.9.15., 25.)으로 개정된 급여기준의 효력이 정지 중이다.

 ○ 보건복지부는 집행정지 결정에 대해 즉시항고 및 재항고하였고, 본안소송에 대해서도 관계기관과 함께 적극 대응할 예정이며,

 ○ 집행정지로 인한 보험재정 손실 방지를 위해 제도개선 방안을 마련하여 추진할 계획이다.

□ 한편, 보건복지부는 2021년 재평가 대상 약제를 선정하여 급여 적정성 재평가를 지속 추진할 예정이다.

 ○ 이를 위하여 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 산하 사후평가소위원회에서 2021년 재평가 약제를 검토(’20.11.26)하고, 이후 약제급여평가위원회에서 대상 약제를 심의･선정(’20.12.3)하였다.

 ○ 2021년 재평가 약제는 약제급여평가위원회 심의를 통해 마련된 선정기준*에 따라 선정 대상을 검토하였으며,

    * (선정기준) ①청구현황(연간 청구액 약 200억 이상), ②제외국 급여현황(미국, 영국 등 A8 국가 중 1개국 이하), ③정책·사회적 요구 등

 ○ 청구현황과 외국 급여현황을 충족하는 약제 중, 콜린 성분 의약품과 같이 주요 외국에서 건강기능식품으로 분류되는 의약품을 우선 재평가 대상으로 선정하였다.

□ 2021년 재평가 대상으로 선정된 약제는 비티스비니페라(포도씨·엽 추출물, 혈액순환개선제) 등 5개 성분으로, 모두 2006년 선별등재제도 도입 이전에 등재된 의약품 들이다.

□ 보건복지부는 건강보험심사평가원과 함께 재평가 대상 약제에 대하여 임상적 유용성 문헌 검토 등을 통해 급여 적정성을 재평가(’21.1월~)한 후, 그 결과를 건강보험정책심의위원회에 보고할 계획이다.(~’21.3분기)

< 치매안심병원의 성과기반 건강보험 인센티브 제공 시범사업 실시 >

□ 치매안심병원에서 BPSD*·섬망 증상으로 가정에서 돌보기 어려운 치매환자에 대한 집중적인 치료 후 지역사회 거주를 지원하기 위해 성과에 기반한 건강보험 혜택(인센티브) 제공 시범사업을 실시한다.

    * BPSD(행동심리증상) : Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia

 ○ 시범사업은 2021년 1~2월에 준비기간을 거쳐, 건강보험 인센티브 적용 기간을 2021년 3월~22년 9월까지로 하고, 2022년 12월까지 시범사업의 성과를 분석·평가할 계획이다.

 ○ 시범사업기관은 치매관리법령상 치매전문병동(시설·장비 기준)과 치매전문인력(인력 기준)을 갖춰 치매안심병원으로 지정된 4개소* 공립요양병원이 참여하고,

   - 시범사업 대상 환자는 행동심리증상(BPSD)·섬망(Delirium) 증상이 있는 치매 환자로 NPI(신경정신행동검사), DRS(섬망평가척도), DADL(치매일상생활력척도) 등 평가를 통해 의료진이 최종 판단할 예정이다.

    * 경북도립 안동병원(치매전문병동 133병상), 경북도립 김천병원(치매전문병동 60병상), 대전1시립병원(치매전문병동 78병상), 경북도립 경산병원(치매전문병동 60병상)

 ○ 인센티브 적용대상은 시범기관에 입원 및 퇴원하는 치매 환자로 하고,

   - 시범기관에서 퇴원 이후 30일 이내에 치매안심병원(다른 요양병원 포함)에 BPSD 또는 섬망 증상으로 치매 환자가 재입원할 경우, 시범기관에 처음 입원에 대해서도 건강보험 인센티브를 지급하지 않게 된다.

 ○ 인센티브 범위는 요양병원 의료중도* 기본 일당정액수가(인력가산 없음) 수준인 1일 4만5000원을 입원기간 동안 지급되며,

   - 입원기간과 퇴원 후 경로에 따라 가산율을 차등 적용하여 시범사업 대상 환자가 퇴원한 후에 사후적으로 최종 지급된다.

    * 요양병원 환자분류군 중 의료중도 정액수가(4만6590원) : (10) 치매진단을 받은 환자가 망상, 환각, 초조·공격성, 탈억제, 케어에 대한 저항, 배회 중 하나 이상의 증상을 1주에 2일 이상 또는 4주에 8일 이상 보여 이에 대한 약물 치료를 받고 있는 경우

< 성과목표 달성에 따른 수가 가산과 차등 범위>

조건1	① 입원기간			조건2	② 퇴원 후 경로
치매전문병동 입원	∼30일	31일∼60일	61일∼90일	퇴원 후 환자경로	가정	장기요양 서비스	의료기관
지급률	@ × 100%	@ × 80%	@ × 60%	지급률	@ × 100%	@ × 90%	@ × 80%

 

 

 ○ 보건복지부는 “이번 시범사업을 통해 가정이나 일반 의료기관 등에서 돌보고 치료하기 어려운 치매 환자에 대해 강화된 인력과 시설기준을 갖춘 치매안심병원에서 약물치료와 비약물 치료를 집중적으로 실시하여 치매가 있어도 지역사회에서 노후를 보낼 수 있도록 지원하기를 기대한다.”라고 밝히면서,

   - “향후 시범사업 결과를 면밀히 분석·평가하여 치매안심병원 건강보험 인센티브 제공 방안 최종안을 마련할 계획이다.”라고 전했다.

붙임 : 치매안심병원의 성과기반 건강보험 인센티브 제공 시범사업 모형