비싼 비급여 진료 받은 만큼 더 내는 '보험료 차등' 실손보험 7월 선보인다

병원 덜 가면 보험료 덜 내
3년 유예 뒤 차등제 실제 적용

올해 7월부터 병원에서 비싼 비급여 진료를 많이 받을수록 보험료를 더 내야 하는 ‘4세대 실손의료보험’이 선을 보인다.

금융위원회는 18일 이를 앞두고 보험업 감독규정 일부 개정안을 입법 예고했다. 4세대 실손보험 개편을 위한 행정 절차다.

4세대 실손보험의 가장 큰 특징은 ‘보험료 차등제’ 도입이다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료를 많이 받아 보험금을 많이 타갈수록 보험료를 더 내고, 비급여 진료를 받지 않은 사람은 보험료를 깎아준다. 주계약(급여 진료)과 특약(비급여 진료)으로 구분해 보장하며 특약에 대해 5단계로 나눠 할인, 할증을 적용하는 식이다. 예컨대 1등급은 비급여 보험금 0원에 해당하며 연간 100만 원 이상 비급여 진료를 받으면 등급에 따라 보험료가 오른다. 100만 원 미만이면 할증이 없다. 일부 가입자가 과도하게 보험금을 받아가 실손보험의 손실액이 커지고 전체 가입자의 보험료 인상으로 이어지는 것을 막기 위해서다.

다만 4세대 실손의 안정적인 운영을 위해 보험료 차등제는 3년 뒤인 2024년 7월부터 적용한다. 또 지속적인 치료가 필요한 암환자, 심장질환, 희귀난치성질환자는 차등제에서 제외한다. 금융위 관계자는 “가입자 수, 청구 건수가 충분히 확보돼야 할인율·할증률 적용이 가능할 것”이라고 했다.

또 과잉 ‘의료 쇼핑’을 막기 위해 자기 부담률도 올라간다. 비급여 기준으로 현행 20%에서 30%로, 급여 기준으로 현행 10·20%에서 20%로 상향된다. 실손보험 갱신 주기도 기존 15년에서 5년으로 짧아진다. 그동안 가입 주기가 길다 보니 새로 등장한 의료 기술의 보장을 못 받거나 과잉 진료 문제를 통제하기 힘들다는 지적이 많았다.

금융위 관계자는 “4세대 실손보험료는 2009년에 나온 표준화 실손보다 평균 50% 정도 인하될 것”이라고 설명했다.

김형민 기자 kalssam35@donga.com