4세대 실손의료보험 오는 7월부터 시행

[ 김경림 기자 ]

지난해 12월 9일 정부가 실손의료보험의 상품 구조 전반에 걸친 개편 방안을 발표한 가운데 18일 이에 대한 감독규정 개정안을 발표했다. 

현재 실손의료보험은 하나의 보험상품에서 급여와 비급여를 함께 보장하고 있어 보험회사는 급여와 비급여 각각의 손해율 등 통계 관리 유인이 부족했다. 실손보험 가입자 입장에서는 보험료 인상 요인이 급여 이용 때문인지 아니면 비급여 이용 때문인지 명확하게 인식하기가 어려웠다. 

이에 오는 7월부터 도입되는 4차 실손의료보험 상품에서는 급여를 ‘주계약’으로, 비급여를 ‘특약’으로 분리해 운영한다. 이로 인해 급여와 비급여 각각의 손해율 등을 통계 관리와 비급여에 대한 보험료 차등제 시행 기반이 마련될 전망이다. 

재가입주기 또한 단축된다. 현재 실손의료보험의 보장내용은 재가입주기인 15년마다 변경 가능하며, 빠르게 변화하는 의료기술, 진료행태 변화 등에 시의 적절하게 대응하기 어려웠다. 이에 앞으로는 재가입주기를 5년으로 단축한다. 이를 통해 실손보험에 새로운 보장이 추가될 경우 기존 가입자도 5년마다 신속하게 동일한 보장을 받을 수 있게 된다. 

가장 큰 특징으로 보험료 차등제가 도입된다. 현재 실손의료보험은 일부 가입자의 과다 의료이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되는 문제점이 있다. 특히 비급여는 과잉진료, 과다 의료이용 등이 심각하고, 가입자간 의료이용 편차가 크게 나타나기 때문에 보험료 부담에 대한 형평성 문제가 심각하다. 

이를 개선하고자 비급여 부분에 대해 의료 이용량과 연계한 보험료 차등제를 도입하기로 했다. 비급여 차등제의 안정적인 운영을 위해 할인 및 할증은 상품 출시 후 3년 경과 시점부터 적용하며, 지속적이고 충분한 치료가 필요한 ‘불가피한 의료 이용자’에 대해서는 차등제 적용 대상에서 제외하기로 했다.  

김경림 키즈맘 기자 limkim@kizmom.com 

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