병원간 만큼 보험료 더 내는 '4세대 실손' 7월 나온다

금융위, 보험업감독규정 일부개정안 규정변경 예고
3년 유예 후 보험료 최대 300% 할증..1등급은 5% 할인

광주 남구 광주기독병원 본관 1층 업무창구. 2020.12.21/뉴스1 © News1 정다움 기자

(서울=뉴스1) 송상현 기자 = 병원에서 이용한 비급여 의료서비스만큼 보험료가 차등 적용되는 4세대 실손보험이 오는 7월 나온다. 도수치료 같은 비급여 항목을 집중적으로 청구하는 과다 의료이용자는 보험료가 할증되고, 비급여 청구를 안 한 일반 이용자는 할인받는 방식이다.

금융위원회는 새로운 실손의료보험(4세대 실손) 관련 내용을 감독규정에 반영하기 위해 오는 3월2일까지 '보험업감독규정 일부개정안'의 규정변경을 예고한다고 18일 밝혔다. 금융위는 보험업감독규정 규정변경예고 후 규제개혁위원회 규제심사, 금융위 의결 등을 거쳐 7월1일에 보험사들이 4세대 실손 상품을 출시할 수 있게 할 예정이다.

4세대 실손보험은 보험료 상승의 주원인인 비급여 전체를 특약으로 분리해 비급여 이용량에 따라 보험료가 올라가는 차등제를 도입한 게 특징이다.

현재 실손의료보험은 하나의 보험상품(주계약)에서 급여와 비급여를 함께 보장하고 있다. 보험회사는 급여와 비급여 각각의 손해율 등 통계 관리 유인이 부족했고, 가입자는 본인의 보험료 인상 요인에 대해 명확하게 인식하기 어려웠다.

4세대 실손에선 ‘급여’는 ‘주계약’으로, ’비급여’는 ‘특약’으로 분리 운영해 이 같은 문제를 개선한다.

분리된 비급여에 대해선 의료 이용량과 연계해 보험료 차등제가 도입된다. 일부 가입자가 도수치료 등 비급여 항목을 집중적으로 이용해 실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65%까지 올라간 상황을 개선하기 위한 것이다.

할인·할증 적용 단계는 5단계로 구성되는데 비급여 지급보험금이 전혀 없는 1등급은 보험료를 5% 할인받고, 300만원 이상인 5등급은 300% 할증되는 방식이다. 금융위는 할증 등급이 적용되는 가입자는 전체 가입자의 1.8%인 반면 대다수 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대했다. 다만 안정적인 운영을 위해 할인·할증은 상품 출시 후 3년 경과 시점부터 적용될 예정이다.

의료취약계층의 의료 접근성을 제한할 수 있어서 국민건강보험법상 산정특례대상자나 노인장기요양보험법상 장기요양대상자(1~2등급 판정자)는 불가피한 의료이용자로 분류해 할증 적용에서 제외된다.

의료환경 변화 등에 시의적절하게 대응하기 위해 실손보험의 재가입 주기도 15년에서 5년으로 단축된다. 자기부담금과 통원 공제금액은 이전보다 높아진다. 현행 자기부담금은 급여 10~20%, 비급여 20%지만 4세대 실손에선 각각 20%, 30%로 상향된다. 통원 공제금액도 외래 1만~2만원, 처방 8000원에서 급여 1만원(상급·종합병원 2만원), 비급여 3만원으로 올라간다.

songss@news1.kr