[테헤란로] 비급여 관리, 실손보험청구 간소화부터

"보험료를 인상한다고, 새로운 실손의료보험이 도입된다고 연 3조원에 달하는 실손의료보험 손실이 줄까요. 천만에요. 핵심은 '비급여 진료비 관리'입니다."

매년 급증하는 실손의료보험 손실액을 두고 A보험사 임원이 하는 하소연이다.

급증하는 비급여 진료비로 인해 실손보험의 손실액이 눈덩이처럼 커지고 있다. 지난해 실손보험 손실액은 약 3조원에 달할 것으로 보고 있다. 손실액이 커지니 자연스럽게 실손보험을 포기하는 보험사들이 나오고 있다. 국민 약 3800만명이 가입해 '제2의 국민건강보험'으로 자리매김한 실손보험이 커지는 손실액에 사라질 위기에 처한 것이다.

왜 비급여 진료비가 문제일까. 의료비는 건강보험에서 지급하는 급여(보통 진료비의 70%)와 나머지 본인부담금, 건강보험이 적용되지 않아 환자가 100% 부담해야 하는 비급여로 나눠진다. 실손보험은 급여의 본인부담금과 비급여를 보장한다. 급여의 경우 건강보험심사평가원이 진료를 적정하게 했는지 심사하고, 필요한 경우 진료비를 삭감한다.

하지만 비급여 진료비는 병원이 진료비, 진료량을 임의적으로 정하다 보니 병원마다 동일한 치료도 가격이 천차만별이다. 대표적 비급여 진료인 도수치료는 최저 2000원에서 최고 50만원으로, 진료비 편차가 250배에 달한다.

더욱이 문재인케어로 비급여 진료가 급여화되면서 이에 따른 풍선효과로 비급여 진료가 급증했다. 비급여 항목은 매년 5000여개 가까이 늘었고, 이에 따라 비급여 진료비도 급증했다. 2019년 기준 비필수 의료서비스인 미용·성형 등을 제외하고 산출된 총진료비 103조3000억원 가운데 비급여는 16조6000억원으로, 전체의 16.1%에 달했다. 최근 3년간 평균 증가율은 약 7.6%다. 특히 지속적 보장성 강화에도 의원급의 수익보전을 위한 비급여 양산이 증가하고 있다. 이런 의원급의 비급여 증가는 정부가 기대하는 의료비 보장률에도 부정적으로 작용하고 있다.

보험업계가 실손보험의 지속가능성 결정 요소를 비급여 관리라고 보는 이유가 여기에 있다. 비단 보험업계뿐 아니라 정부도 공감하는 부분이다. 이에 정부도 최근 비급여 가격정보공개제도, 사전설명제도 등을 포함한 비급여 관리 개선안을 마련했다. 하지만 효과는 제한적이라고 보험업계는 입을 모은다.

이런 관점에서 시민단체와 보험업계가 요구하는 실손보험 청구 간소화법이 비급여 진료 관리의 시발점이 될 수 있다. 실손보험 청구 간소화법은 실손보험 가입자가 병원에서 즉시 병원 전산시스템을 통해 개별 보험사에 보험금을 자동 청구하도록 하는 것이다. 병원에서 하는 급여 진료는 물론 비급여 진료에 대한 비용 청구를 자동으로 하는 것이다.

하지만 이 법은 2009년 국민권익위원회의 권고에도 의료계의 반대로 수년째 답보 상태다. 의료계는 보험사가 의료기관으로부터 원하는 환자의 건강과 질병 정보를 마음껏 제공받을 수 있게 된다며 반발하고 있기 때문이다. 하지만 이는 가격통제를 받지 않는 비급여 진료내역이 공개되는 것을 꺼려 반대하는 것이다. 의료계의 환자 건강·질병 정보 공개에 대한 우려는 중개기관 설치 등 안전장치를 마련하면 된다. 여기에 이에 대한 강력한 처벌규정도 필요하다.

앞서 언급했듯 실손보험 청구 간소화는 소비자 편익 차원에서 접근해야 한다. 의료계와 활발한 논의 속에 올해 실손보험 청구 간소화법을 시작으로 비급여 관리의 구체화를 기대해본다.

hsk@fnnews.com 홍석근 금융부 차장

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