[실손 대백과] 가입 전 꼭 알아야 할 9가지 사실

입원비 한도 5000만원, 통원비·약값은 30만원
급여·비급여의 20~30% 공제해 보험금 지급
중복보상 불가… 배상책임보험은 예외
세대별 상품 동일... “저렴한 상품 선택해야”

서울 시내 한 대형병원. /연합뉴스

실손보험은 4000만명이 가입해 제2의 국민건강보험이라 불린다. 하지만 실손보험의 특징이 무엇인지, 어떤 상황에서 보상을 받을 수 있는지 등에 대해 제대로 알지 못하는 소비자들이 많다. 이 때문에 여러 소비자들은“가입할 때는 보상을 해준다더니 아플 땐 보험금이 나오지 않는다”는 등의 불만을 쏟아내기도 한다. 보험금 지급 여부를 판단하는 손해사정사들이 고객에게 받는 질문들을 종합해 실손보험에 대한 9가지 사실들을 정리했다.

① 입원·통원·약값 보상하는 상품

실손보험은 병원에서 치료를 받아 지불한 치료비와 이후 약국에서 지불한 약값(투약·조제비)을 보상하는 상품이다. 여기서 치료비는 다시 통원비와 입원비로 구분된다. 병원에서 입원진료 영수증을 발급하면 입원, 외래진료 영수증을 발급하면 통원이라고 구분하면 된다. 사실상 입원비와 통원비, 약값 세 가지를 보상하는 상품인 셈이다.

입원비 한도는 가입한 상품에 따라 1년에 5000만원에서 1억원으로 설정된다. 입원 일수와 관계없이 한도 내에서 보상을 받는데, 가입일 기준 1년 뒤에는 한도가 복원된다. 한도가 5000만원이라고 가정했을 때 올해 4000만원을 받았다면, 내년에는 다시 5000만원 한도 내에서 보상을 받을 수 있다.

② 통원비·약값 한도는 합쳐 30만원

반면 통원비와 약값 한도는 합쳐서 1회에 30만원이다. 한번 병원에 방문할 때마다 통원비와 약값을 통틀어 30만원까지 받을 수 있다는 의미다. 그런데 각 한도를 얼마로 할지는 고객이 지정할 수 있다. 통원비 10만원, 약값 20만원 등으로 개별 가입자의 선택에 따라 설정할 수 있다는 뜻이다. 어떻게 분배할지 정답은 없지만, 약값에 비해 통원비가 비싸기 때문에 통원비를 25만원, 약값을 5만원으로 정하는 게 일반적이다.

③ 치료비 이상은 보상되지 않는다

실손보험은 과거 1세대 상품 일부를 제외하면 자기부담금(공제금)이 존재한다. 혹시 모를 과잉진료 등 도덕적 해이를 방지하기 위한 안전장치다. 고객이 일부 금액을 의무적으로 부담해야 하다 보니 다른 건강보험 상품과 달리 지불한 치료비 이상의 보험금을 받기는 현실적으로 어렵다. 과거 극히 일부 상품을 제외하면 실손보험으로 모든 의료비를 충당하지는 못한다.

④ 계산 방법은?

현재 가입 가능한 4세대 실손보험 기준 급여 비용에 대한 보험금은 20% 또는 병원의원급 1만원(종합병원금 2만원) 중 큰 금액을 공제하는 방식으로 계산된다. 비급여 보험금은 30% 또는 3만원 중 큰 금액을 공제하고 남은 비용이다.

가령 병원에 방문해 급여 1만원, 비급여 5만원의 비용이 발생했다면 받을 수 있는 보험금은 2만원(급여 0원, 비급여 2만원)이다. 급여 비용은 최소 공제금액이 1만원이라 지급되는 보험금은 없다. 반면 비급여는 30%인 1만5000원과 최소 공제금액인 3만원 중 3만원이 더 큰 금액이기 때문에 3만원을 제한 2만원을 보상받는 것이다.

그래픽=손민균

⑤ 중복보상은 불가능

실손보험은 원칙적으로 중복보상을 받을 수 없다. 실손보험을 2개 가입했다고 보험금을 2배 받거나, 한도가 2배로 늘어나지 않는다. 또 자신이 직접 치료비를 부담하지 않는 경우도 보상 대상이 아니다. 예로 산재사고를 당해 치료비를 한 푼도 내지 않았다면 실손보험금은 나오지 않는다.

⑥ 배상책임보험은 예외

다만 누군가 나에게 피해를 입혀 배상책임보험이 접수되는 경우는 예외로 적용된다. 예를 들어 카페 점주 A씨의 부주의로 손님 B씨를 다치게 한 경우 A씨는 가입한 배상책임보험을 통해 B씨의 치료비 등을 보상해야 한다. 이 때 B씨가 실손보험에 가입했다면 B씨는 추가로 실손보험금을 받을 수 있다. 배상책임으로 받는 보험금은 상대방의 법적 책임에 따른 보상 개념이라 중복 지급이 가능하다.

⑦ 실손보험에 수술비·진단금 담보가 있다면?

가입한 실손보험에 수술비·진단금 담보가 있다면 당연히 추가 보상이 가능하니 추가 담보가 있는지 숙지해야 한다. 가령 골절진단금 30만원과 골절 수술비 진단금 50만원 담보가 있다면, 실손보험에서 보상하는 치료비 외에도 80만원을 모두 받을 수 있는 것이다.

⑧ 저렴한 상품 선택하는 게 정답

모든 보험사는 실손보험 상품에 금융감독원의 표준약관을 적용한다. 상품마다 보장 범위 등 차별점이 없다는 의미다. 때문에 보험료가 저렴한 상품을 선택하는 게 유리하다. 보험료 비교는 손해보험협회가 운영하는 ‘보험다모아’에서 가능하다. 전문가들은 급여·비급여·비급여 3대 특약에 모두 가입하는 걸 추천한다.

다만, 중·소형 보험사에 대한 신뢰가 없다면 대형 손해보험사 상품을 선택하면 된다. 금융감독원 홈페이지에서 보험사별 보험금 부지급률이나 보험금 분쟁·소송 횟수 등을 확인해 어떤 보험사가 고객과 자주 갈등을 빚는지 확인하는 것도 상품 선택의 기준 중 하나다.

⑨ 단독가입 가능… ‘유병력자 실손보험’도 고려해야

보험사들은 2018년 4월 이후 실손보험만 가입할 수 있도록 단독상품을 제공하고 있다. 다만 단독 실손보험은 설계사에게 큰 수익이 되지 않아 인터넷을 통해 가입하는 게 대부분이다. 만약 병력이 있는 고객이라면 자신의 건강상태 등 기본정보를 보험사에 의무적으로 알려야 하는 고지의무 과정에서 실손보험 가입이 거절될 수 있다. 이 때에는 ‘유병력자 실손보험’이 별도로 있으니 가입을 고려할만하다. 다만, 일반 실손보험과 비교해 보장이 좁고 공제금액이 높다는 단점이 있다.

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