車보험 한방 경상환자 심사 확대...첩약·약침 90% 대상
경상상병 청구액 3138억→3476억원...이주영 “과잉진료·사회적 비용 누수 줄여야”
[의학신문·일간보사=김현기 기자] 오는 10월부터 자동차보험 한방 첩약·약침 심사에서 경상환자 적용 범위가 대폭 확대된다. 그동안 경추·요추 염좌 등 일부 상병에 한정됐던 심사기준이 모든 염좌와 긴장, 표재성 손상 등으로 넓어지면서 전체 첩약·약침 청구금액의 90% 이상이 경상환자 심사 범위에 들어갈 전망이다.
현재 주상병 기준 뇌진탕과 경추염좌, 요추염좌를 중심으로 적용하고 있지만 앞으로는 의식소실이 없는 뇌진탕을 비롯해 모든 부위의 염좌·긴장과 표재성 손상까지 경상상병으로 분류한다.
이번 조치는 자동차보험 관련 법령과 실제 심사 현장에서 적용되는 경상환자 범위가 달랐던 문제를 바로잡는 데 초점이 맞춰졌다.
국토교통부는 지난 2023년 자동차보험진료수가 기준을 개정하면서 자동차손해배상보장법령상 상해등급 12~14급을 경상환자로 분류했다. 관절·근육의 염좌와 긴장, 단순 타박상 등 약 120개 상병이 여기에 해당하지만 심평원은 그동안 경추·요추 염좌 등을 중심으로 경상환자 심사를 적용해왔다.
이 의원은 지난해 국정감사에서 이 같은 기준 차이로 일부 경상환자의 과잉진료가 심사에서 제대로 걸러지지 않을 가능성이 있다고 지적한 바 있다.
실제 경미한 추돌사고로 팔꿈치와 무릎 염좌 진단을 받은 한 환자는 30주간 한방치료를 받았다. 자동차보험진료수가 기준상 경상환자의 약침술은 치료 기간에 따라 횟수가 제한되지만 해당 환자는 5주차까지 기준을 초과해 치료받고도 삭감되지 않았다.
반면 같은 환자가 6주차부터 경추 염좌로 청구한 치료비는 삭감됐다. 팔꿈치·무릎 염좌가 법령상 경상환자에 해당하면서도 당시 심평원의 자체 적용 범위에는 포함되지 않은 반면, 경추 염좌는 심사 대상에 들어갔기 때문이다. 동일한 경상환자라도 진단명에 따라 심사 결과가 달라진 셈이다.
경상상병 청구액 비중 81.6%→90.4%
심사 범위가 확대되면서 경상상병으로 분류되는 한방 첩약·약침 청구 규모도 크게 늘어난다.
정부가 자동차보험 경상환자의 장기 치료 관리를 강화하는 이른바 '8주 룰' 도입을 추진하는 상황에서 경상환자 범위를 둘러싼 제도와 심사 현장의 기준 차이도 상당 부분 해소될 것으로 보인다. 8주 룰은 경상환자의 치료를 원칙적으로 8주 이내에서 관리하고, 추가 치료가 필요한 경우 필요성이 인정된 환자에 한해 치료를 이어가도록 하는 제도다.
이주영 의원은 "심평원은 법률의 위임에 따라 자동차보험 진료비 심사를 수행하는 기관인 만큼 법령상 경상환자 기준에 부합하는 심사체계를 갖췄어야 했다"며 "일부 상병만 경상환자로 적용하면서 법령상 기준과 심사 현장 사이의 괴리를 자초해 왔다"고 지적했다.
이어 그는 "지난해 국정감사 이후 지속적인 문제 제기를 통해 국토교통부와 심평원이 경상환자 심사의 사각지대를 바로잡았다"며 "모든 부위의 염좌와 긴장, 표재성 손상 등이 심사 대상에 포함되면 과잉진료와 이에 따른 사회적 비용 누수를 줄이는 데 상당한 기여를 할 것으로 기대한다"고 밝혔다.