7월 ‘관리급여’ 도입…5세대 실손, 비급여 수가 내려가도 부담은 그대로?
관리급여 전환 시 급여 담보 적용…세대별 자기부담 구조 따라 체감 차이
5세대 실손보험 개편과 함께 오는 7월 시행 예정인 ‘관리급여’ 제도를 둘러싸고 실손보험 가입 세대별 체감 효과 차이가 달라질 수 있다는 분석이 나온다. 정부는 도수치료 등 일부 비급여 항목을 건강보험 관리 체계로 넣어 가격을 통제하겠다는 방침이지만 가입 세대별로 보장 구조가 달라 부담 경감 효과도 엇갈릴 전망이다.
14일 보험업계 및 보건복지부 등에 따르면 정부는 오는 7월부터 일부 과잉 우려 비급여 항목에 대해 ‘관리급여’ 제도를 도입할 예정이다. 관리급여는 기존 비급여 항목을 건강보험 체계 안에서 관리하되 본인부담률 95%를 적용하는 방식이다. 건강보험이 5%만 부담하지만 정부가 수가와 이용 기준을 직접 설정해 가격을 통제하는 구조다. 현재 관리급여 적용 대상으로는 도수치료와 경피적 경막외강 신경성형술, 방사선온열치료 등 3개 항목이 선정됐다.
업계에서는 도수치료 관리급여 수가가 회당 4만원대 초반 수준에서 검토되고 있고 이용 횟수 역시 주 2회, 연 15~24회 수준으로 제한하는 방안 등이 논의되고 있다. 관리급여 적용시 환자 본인부담률은 90~95% 수준이 거론된다.
보험업계에서는 도수치료가 관리급여로 편입될 경우 기존 비급여 항목에서 건강보험 관리 체계 안 항목으로 분류가 바뀌게 된다는 점에 주목하고 있다. 이에 따라 실손보험에서도 기존 비급여 보장 구조가 아닌 급여 담보 기준이 적용될 가능성이 거론된다. 업계에서는 향후 확정될 관리급여 본인부담률 수준과 이용 제한 기준 등이 실제 가입자 체감 부담을 좌우할 핵심 변수로 보고 있다.
이에 따라 관리급여 적용 이후에도 가입 세대별 실제 체감 부담에는 차이가 나타날 수 있다는 전망이 나온다. 예를 들어 도수치료 관리급여 수가를 회당 4만3000원으로 가정하고 본인부담률 95%를 적용할 경우 환자 부담액은 약 4만원 수준이 된다.
다만 이후 실손보험 급여 담보 적용 구조와 세대별 자기부담률에 따라 최종 부담 수준은 달라질 수 있다. 업계에서는 1·2세대 가입자의 경우 상대적으로 낮은 자기부담 구조로 인해 몇 천원 수준까지 부담이 줄어드는 효과가 클 수 있는 반면, 지난 6일 출시된 5세대 실손 가입자는 급여 항목에 대해서도 건강보험 본인부담률과 연동되는 높은 자기부담 체계를 적용받는 만큼 체감 효과가 제한적일 수 있다고 분석한다.
보험업계 관계자는 “관리급여로 편입된 항목은 기본적으로 실손보험 급여 담보 체계 안에서 보장받게 된다”며 “향후 도수치료 관리급여의 본인부담률과 세부 적용 기준이 어떻게 결정되느냐에 따라 실제 가입자 부담 수준도 달라질 수 있다”고 말했다.
홍승해 기자 hae810@viva100.com