비급여 보장 줄고 필수·중증 보장 넓혔다…5세대 실손보험 출시 '예고'

발달장애·임신·출산 급여 의료비 새로 보장
비중증 비급여 한도는 1000만원으로 축소

성북구 우리아이들병원 진료실 [출처=연합뉴스]

과잉치료 논란이 컸던 비급여 보장은 줄이고 필수·중증 의료 보장을 강화한 5세대 실손의료보험이 오는 6일 출시된다. 도수치료와 비급여 주사제 등 일부 비중증 비급여 항목은 보장에서 빠지고, 발달장애와 임신·출산 관련 급여 의료비는 새로 보장 대상에 포함된다.

금융위원회는 5세대 실손의료보험 출시 방안을 5일 발표했다. 오는 6일부터 16개 보험사가 5세대 상품 판매를 일괄 시작하며, 신한EZ손해보험은 내부 사정으로 다음 달 1일 출시한다.

금융당국이 5세대 실손보험을 내놓은 배경은 기존 실손보험의 구조적 문제 때문이다. 그동안 실손보험은 도수치료와 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등까지 폭넓게 보장하면서 과다 이용을 부추긴다는 지적을 받아왔다. 보험금 지급이 일부 가입자에게 집중되면서 보험료 인상 압박도 커졌다.

실제로 지난해 말 보험사 14곳 기준 실손보험 가입자의 65%는 보험금을 받지 않고 보험료만 냈다. 반면 보험금 수령 상위 10%에게 전체 보험금의 약 74%가 지급됐다. 다수 가입자가 소수의 과다 이용 비용을 함께 부담하는 구조가 굳어졌다는 비판이 나온 이유다.

5세대 실손보험은 급여와 중증 질환 등 필수 보장은 강화하되, 비급여 비중증 보장은 축소하는 방식으로 설계됐다. 보험료 부담을 낮추면서도 꼭 필요한 치료는 보장하겠다는 취지다.

급여 항목은 입원과 통원으로 나눠 자기부담률을 달리 적용한다. 급여 입원은 중증 질환이나 수술처럼 의료비 부담이 크고 의학적 필요성이 높은 경우가 많아 현행처럼 자기부담률 20%를 유지한다. 반면 급여 통원은 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동해 의료기관과 진료 항목에 따라 본인부담률을 다르게 적용한다.

새 보장 항목도 추가됐다. 5세대 실손보험은 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비를 보장한다. 저출생 상황에서 출산과 육아에 필요한 필수 의료비 보장을 넓히겠다는 판단이 반영됐다.

비급여는 중증 비급여와 비중증 비급여로 나뉜다. 중증 비급여는 필수 치료 지원 성격이 강한 만큼 현행과 같이 보상한도 5000만원, 자기부담률 30%를 유지한다. 종합병원 입원 때는 연간 자기부담 상한도 새로 둔다. 연간 자기부담금이 500만원을 넘는 중증 치료비는 초과분을 실손보험에서 보장한다.

반면 비중증 비급여 보장은 대폭 줄어든다. 보장한도는 5000만원에서 1000만원으로 낮아지고, 자기부담률은 30%에서 50%로 오른다. 과잉치료 우려가 큰 미등재 신의료기술, 근골격계 물리치료, 비급여 주사제 등은 보장 대상에서 제외된다.

보험료는 기존 상품보다 낮아질 전망이다. 금융위는 5세대 실손보험료가 현행 4세대보다 약 30%, 1·2세대 상품보다 최소 50% 이상 저렴할 것으로 추산했다. 기존 1∼4세대 가입자도 별도 심사 없이 5세대 실손으로 전환할 수 있다. 전환 뒤 보험금 수령이 없다면 6개월 안에 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.

1·2세대 가입자를 위한 부담 완화 장치도 마련된다. 오는 11월부터 1세대 전체 가입자와 2013년 3월 이전 가입한 2세대 초기 가입자는 '선택형 할인특약'이나 '계약전환 할인제도'를 선택할 수 있다.

선택형 할인특약은 기존 계약을 유지하면서 불필요한 보장을 빼 보험료를 할인받는 방식이다. 선택지는 크게 세 가지다. 근골격계 물리치료와 체외충격파 치료, 비급여 주사제 보장을 제외하는 방안, 비급여 자기공명영상장치(MRI)와 자기공명 혈관조영술(MRA) 보장을 제외하는 방안, 자기부담률 20% 적용과 보험료 할인을 선택하는 방안이다.

세 가지 옵션은 중복 선택할 수 있다. 모두 선택하면 보험료 할인율은 약 30∼40%가 될 것으로 예상된다. 예컨대 기존 1세대 실손을 유지하되 도수치료 등을 거의 이용하지 않는 60대 여성 가입자가 근골격계 물리치료 면책 옵션을 택하면 연 216만원인 보험료가 약 43만2000원 줄어드는 것으로 추산된다.

기존 계약을 5세대로 전환하는 가입자에게는 3년간 보험료를 50% 할인해주는 계약전환 할인제도도 도입된다. 다만 연간 납입 보험료보다 예상 보험금 수령액이 더 많다면 기존 실손보험을 유지하는 편이 유리할 수 있다.

금융당국은 상품 출시 이후 보험 판매채널이 설명 의무를 제대로 지키는지 점검할 계획이다. 다른 상품과의 끼워팔기 등 불건전 영업행위도 감독한다.

이동엽 금융위 보험과장은 사전 브리핑에서 "통상 자연 해지하는 가입자 수가 연간 80만명인데, 적어도 이들이 혜택을 받을 수 있을 것"이라고 말했다.

손해율 안정 여부는 향후 관건으로 남는다. 전현욱 금융감독원 보험상품분쟁2국 팀장은 "5세대는 비중증 비급여 자기부담률이 50%로 높아져 사용을 억제할 것"이라며 "시차는 있겠지만 장기적으로 보험료 조정이 이뤄지며 손해율도 안정화될 것"이라고 설명했다.