아이가 특별한 이유 없이 오래 걷기를 힘들어한다면?

[황만기의 세살건강 여든까지] 키 성장부진·골다공증·골절을 합병증으로 일으킬 수 있는 ‘소아 류마티스 관절염'

만일 아이가 특별한 이유 없이 오래 걷기를 힘들어하거나 아침에 관절이 뻣뻣하다고 호소하면 '소아 류마티스 관절염(Juvenile Rheumatoid Arthritis)'을 의심해 봐야 한다. ⓒ베이비뉴스

'소아 류마티스 관절염(Juvenile Rheumatoid Arthritis)'은 소아청소년에서 흔히 발생하는 자가면역 질환(autoimmune diseasse) 중 하나입니다. 만 16세 미만에서부터 시작되고, 최소 6주 이상 지속되는 만성적인 특발성 관절염이 나타납니다. 관절염으로 인해서 부종·관절의 뻣뻣함·통증·열감(발열)·운동 제한(보행 거부)·파행(跛行, 절룩거림) 등이 생깁니다. 성인 류마티스 관절염이 손(손가락 마디와 같은 작은 관절)을 많이 침범하는 것과는 다르게, 소아 류마티스 관절염은 무릎이나 발목과 같은 다리의 큰 관절을 침범하는 빈도가 상대적으로 높습니다.

따라서 만일 아이가 특별한 이유 없이 오래 걷기를 힘들어하거나 아침에 관절이 뻣뻣하다고 호소하면, 이 질환을 꼭 의심해야 합니다. 만성 식욕부진(체중감소)·피로감·전신적 키 성장부진(성장장애)·골다공증·골절이 후유증으로 동반되는 경우가 상당히 많고, 합병증으로는 눈에 포도막염(uveitis)이 생겨서 심각한 시력 저하와 실명(失明)으로 이어질 수도 있습니다. 어린이가 관절이 여기저기 아프다고 했을 때, 단순한 성장통이라고 오해해서, 조기 진단과 조기 치료 기회를 놓치는 경우가 굉장히 많기 때문에, 상당히 주의해야 합니다. 국소적 성장장애로 인해 턱이 작아지는 소악증(小顎症, micrognathia)이 발생할 수도 있습니다.

우리나라의 경우, 연평균 유병률은 인구 10만 명당 15.9명이고, 연간 발생률은 2.2명입니다. 남자 어린이보다 여자 어린이의 유병률이 약 2~3배 정도 더 높으며, 청소년기(13~16세)에 가장 높은 발생 빈도를 보입니다. 최근 들어서, 안타깝게도 과거에 비해 발생 빈도가 점점 늘어나고 있습니다. 소아 류마티스 관절염의 정확한 원인은 아직은 잘 모릅니다. 대체적으로 감염(Parvovirus B19·풍진(風疹, rubella)·엡스타인-바 바이러스(Epstein-Barr virus, EBV))·신체적 부상·심리적 스트레스·가족력(유전적 배경) 등과 높은 상관성이 있다고 추정됩니다.

'미국 류마티스 학회(American College of Rheumatology, ACR)'에서는 Juvenile Rheumatoid Arthritis(JRA)라는 용어를 사용하고 있고, 첫 6개월 동안의 발병 양상에 따라서 전신형(Systemic Type·Still's disease)·다수 관절형(Polyarticular Type·Polyarthritis)·소수 관절형(Pauciarticular Type·Oligoarthritis)으로 분류합니다.

1. 전신형은 '스틸병'이라고 불리는 질환으로서, 성인에게서 발생하면 '성인 스틸병(Adult-onset Still's disease(AOSD))'이라고 하고, 소아청소년에서 발생하면 그냥 '스틸병'이라고 부릅니다. 39도 이상의 심한 고열(오후~저녁에 주로 발생)이 2주 이상 지속되면서, 피부 발진과 내부 장기 침범도 동반될 수 있습니다. Spiking Fever·Transient Rash·Inflammatory arthritis·Lymphadenopathy·Liver involvement의 특징을 보이는 경우가 많습니다. 1897년 영국 소아과 의사 조지 스틸(George Frederic Still) 박사가 최초로 학계에 보고하였기 때문에, 그의 이름을 따서 명명되었습니다. 어린이가 걸리는 관절염 중 10% 정도를 차지합니다.

2. 다수 관절형은 5개 이상의 관절을 침범하는 경우로서, 류마티스 인자(Rheumatoid Factor, RF) 양성형(positive)은 소아 후기에 주로 발생하며 류마티즘 모양의 결절을 동반하여 성인 RA와 유사하고, 관절 침범이 뚜렷하고 만성화되는 경향을 보입니다. 류마티스 인자(Rheumatoid Factor, RF) 음성형(negative)은 보통 소아 전기에 발생합니다.

3. 소수 관절형은 4개 이하 관절 침범이 관찰되는 경우인데, 지속형과 확장형으로 다시 나뉩니다. 지속형은 4개 이하 관절 침범이 꾸준히 지속되는 상황으로, 이후에도 여전히 비슷한 관절갯수만 제한적으로 침범합니다. 확장형은, 5개 이상 관절로 시간이 흐름에 따라 점점 확장되는 형태로 나타납니다. 어린이가 걸리는 관절염의 50% 정도를 차지하고, 치료율도 높은 편입니다. 다른 소아 관절염보다 훨씬 더 어린 연령대에 발생하는 특징이 있습니다. 일부 환자는 유아기 때 발생하거나 아주 어린 시절에 발생하기 때문에 아이가 불편한 증상을 제대로 잘 호소하지 못하므로 조기에 진단하기 어려운 경우가 많습니다. 걸음을 시작하는 시기에 다른 정상적인 아이들과는 달리 걷지 않으려고 하거나 왠지 걸음걸이가 이상하다면, 반드시 정밀 검사를 받아야 합니다. 또한 눈을 빈번하게 침범하므로 아이가 눈의 불편감을 별로 호소하지 않더라도, 실명(失明)을 예방하기 위해 규칙적으로 안과 검사도 받아야 합니다. 무릎·발목·손목·팔꿈치 같은 큰 관절에 주로 발병하며, 특히 무릎(75%)에 가장 많이 발생합니다. 소수 관절형은 I형과 II형으로도 분류하는데, 보통 I형은 여자 아이 Ⅱ형은 남자 아이에게서 많이 나타납니다. Ⅰ형은 대부분 4세 이전에 시작되며, 환자의 15-30% 정도는 눈의 합병증을 동반합니다. 실명(失明)을 초래할 수도 있으므로, 발병 후 2년 동안은 매 3개월마다, 그리고 그 이후 7년 동안은 매 6개월마다, 그 이후에는 1년에 최소 1회 안과 검사를 받아야 합니다. II형은 보통 8세 이후에 나타납니다.

포도막염(uveitis)은 '소아 류마티스 관절염(Juvenile Rheumatoid Arthritis)'의 심한 정도와 상관없이 전체 환자 중에서 약 13-15%나 발생하는 매우 중요한 합병증입니다. 특히 소수 관절형의 경우에는 약 20-25%에서 포도막염이 발병하기 때문에 더욱 주의가 필요합니다. 만일 포도막염이 어린 연령대에 발생해서 초기에 심한 염증 반응을 보일 경우, 홍채후유착(posterior synechiae)·띠각막병증(band keratopathy)·녹내장(glaucoma)·백내장(cataract) 등 심각한 시력저하(실명(失明) 포함)를 유발할 수도 있습니다.

'국제 류마티스 학회(ILAR : International League of Associations for Rheumatology)'에서는 1994년 '소아 류마티스 관절염(Juvenile Rheumatoid Arthritis)'에 대한 새로운 분류법을 제시하였고, 이후 몇 번의 수정을 거듭한 끝에 드디어 1997년 '소아 특발성 관절염(Juvenile Idiopathic Arthritis, JIA)'이라는 공식 용어가 최종적으로 채택되었습니다.

소아 류마티스 관절염(소아 특발성 관절염)의 초기 증상은 관절이 뻣뻣해지는 것입니다. 이 증상은 아침에 기상하거나 오랫동안 움직이지 않고 같은 자세를 취한 이후 움직일 때 심해집니다. 뻣뻣한 증상은 관절을 조금씩 움직이면 개선됩니다. 관절염이 심할수록 개선되는데 소요되는 시간이 더 오래 걸립니다. 적극적으로 치료를 받지 않으면, 점차적으로 관절에 통증이 나타나고, 관절 부위가 붓고 열이 나며, 벌겋게 됩니다. 이런 불편한 증상들은 흐린 날이나 비가 내리는 궂은 날에 더 심해집니다. 어린이는 통증을 말보다 몸으로 표현하기도 합니다. 통증을 최대한 피할 수 있는 자세를 취해서, 절름거리거나 통증이 있는 부위를 전혀 쓰지 않으려고 합니다.

소아 류마티스 관절염(소아 특발성 관절염)은 무릎·발목·손목과 같이 상대적으로 큰 관절에서 더 많이 발생하지만, 손가락·발가락과 같은 상대적으로 작은 관절에서도 발생할 수 있습니다. 만일 턱관절에 소아 류마티스 관절염(소아 특발성 관절염)이 발생하면, 입을 잘 벌리지 못하며 귀에 통증이 동반됩니다. 만일 척추(脊椎, vertebra)에 소아 류마티스 관절염(소아 특발성 관절염)이 발생하면, 척추 부위 통증·강직·운동 장애(제한)가 생기고, 척수(脊髓, spinal cord)까지 누르게 되면 팔이나 다리가 저리고, 심한 경우 마비가 올 수도 있습니다.

발열은 흔히 피부 발진을 동반합니다. 피부 발진은 보통 연어색으로서 약 2~5mm 정도의 크기입니다. 피부 발진은 몸통·팔·다리 인근 부위에 주로 발생합니다. 간(肝)과 비장(脾臟)이 커지기도 하고, 여러 임파선이 붓기도 합니다. 상당히 드물지만, 심낭염·혈관염·근염이 생길 수도 있습니다.

소아 류마티스 관절염(소아 특발성 관절염)은, 일반적으로 혈액 검사를 통한 적혈구 침강 속도(ESR, Erythrocyte Sedimentation Rate)·혈액 배양 검사·일반 화학 검사·C 반응성 단백 시험(CRP, C-Reactive Protein)·항핵 항체(AntiNuclear Antibody, ANA) 검사·류마티스 인자(Rheumatoid Factor, RF) 검사·항사슬알균용혈소 O(AntiStreptolysin O, ASO) 검사·복부 초음파·흉부와 골격 방사선 검사·골수 생검·Gallium 스캔·세극 등(Slit Lamp) 검사·심초음파·CT·MRI 등을 통해 진단합니다.

성인 류마티스 관절염 환자에게서 흔히 관찰되고 있는 류마티스 인자(Rheumatoid Factor, RF)가 소아 류마티스 관절염(소아 특발성 관절염) 환자에서는 검사상 음성(negative)으로 나오는 경우가 많고, X-ray 상에서도 특별한 변화가 관찰되지 않는 경우도 있습니다. 따라서 X-ray나 류마티스 인자(Rheumatoid Factor, RF)가 소아 류마티스 관절염(소아 특발성 관절염)에 대한 절대적 판단 기준이 되지는 않습니다.

사실 소아 류마티스 관절염(소아 특발성 관절염)은 완치되기 어렵습니다. 다만, 70~90% 정도의 환자들은 심각한 후유증이나 장애 없이 어느 정도 정상적으로 생활할 수 있습니다. 약 10% 정도의 환자들은 나중에 성인이 되어서도 기능적 장애가 남게 됩니다.

소아 류마티스 관절염(소아 특발성 관절염)의 치료 목표는, 통증을 최대한 조절하고, 관절의 움직임을 유지하며, 근육의 강도와 기능을 극대화시키고, 전신적인 중대한 합병증과 후유증을 최대한 예방하여, 정상적인 영양 상태와 신체적·정신적 성장·발달을 촉진하는 것입니다.

양방에서는 소아 류마티스 관절염(소아 특발성 관절염) 환자들에게 다음과 같은 방식으로 약물(양약) 치료를 진행합니다.

1. 비(非)스테로이드성 소염진통제(NonSteroidal AntiInflammatory Drugs, NSAIDs)

질병의 진행과 악화를 늦출 수는 없지만, 증상을 완화시키는 효과를 가지고 있습니다. 주로 이부프로펜(Ibuprofen)·나프록센(Naproxen)·톨메틴(Tolmetin) 등을 사용합니다.

2. 부신 피질 호르몬제(스테로이드(steroid)·스테로이드성 항염증제, adrenocorticoids)

전신형 소아 류마티스 관절염(소아 특발성 관절염)의 경우, 전신 증상 조절·관절염 조절·만성 포도막염 치료·관절강 내 주사용 등을 목적으로 해서 부신 피질 호르몬제(스테로이드(steroid))를 처방합니다.

3. 항류마티스제(Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs)

항류마티스제(Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs)는 진통 및 항염증 효과는 별로 없지만, 류마티스 인자(Rheumatoid Factor, RF)와 적혈구 침강 속도(ESR, Erythrocyte Sedimentation Rate)·C 반응 단백(CRP, C-Reactive Protein)을 모두 낮추고, 임상 증상 호전을 가져옵니다. 즉, 말 그대로 질병 조절(Disease-Modifying)의 의미가 큽니다. 단독 요법보다는 메토트렉세이트(MTX, Methotrexate)를 포함한 2~3가지 양약을 같이 사용하는 복합(병합) 요법으로 치료하게 됩니다. 메토트렉세이트(MTX, Methotrexate)는 대표적인 항대사제(Anti-Metabolite)로서, 종양(암) 치료(항암제) 뿐 아니라 다양한 자가면역질환 치료에 널리 활용되어 왔습니다. 하지만 어린이들에 대한 항류마티스제(Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs)의 안전성에 대한 정보가 매우 적어서, 상당히 신중하게 처방해야 합니다. 메토트렉세이트(MTX, Methotrexate)의 대표적인 약물 부작용은 다음과 같습니다.

(1) 피부 점막 : 구강 및 식도 궤양/피부 발진/탈모 유발

(2) 소화기계 : 소화불량/구토/오심/식욕부진/간(肝) 독성

(3) 혈액계 : 골수 억제(pancytopenia)

(4) 호흡기계 : 급성 간질성 폐렴(acute interstitial pneumonia)/간질섬유증/폐부종/흉수/흉막염/폐결절

만일, 간질성 폐렴(interstitial pneumonia)이 발생하면 즉시 메토트렉세이트(MTX, Methotrexate) 사용을 중단해야 합니다. 또한 최근(2024) 항류마티스제(Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs) 사용과 심방세동(Atrial Fibrillation) 발생 사이에 유의미한 상관성이 존재한다는 연구 발표도 있었기 때문에, 더욱 주의해야 합니다.

4. 면역 억제제

아자씨오프린(Azathioprine)·사이클로스포린(Cyclosporine)·사이클로포스파마이드(Cyclophosphamide)·클로람부실(Chlorambucil) 등이 있습니다.

나이가 많은 소아청소년인데, 관절이 많이 굳어지거나 부분적 탈구가 발생하면, 이를 치료하려는 목적에서 수술을 시행하기도 합니다. 관절 성형술을 목적으로 시행하기도 합니다. 다만, 나이가 어린 아이인 경우에는 일반적으로 골(뼈) 성장이 모두 마무리 될 때까지 수술을 기다리는 것이 좋습니다.

'소아 특발성 관절염의 한약 치료에 대한 문헌 고찰(Literature Review of Clinical Studies for Herbal Medicine Treatment on Juvenile Idiopathic Arthritis(JIA))(대한한방소아과학회지, 2018년)' '소아 류마티스 관절염으로 인한 경피증에 대한 한방복합치료 증례 보고 1례(A Case Report of Clinical Effects of Complex Korean Medicine Treatment in Patients with Scleroderma Caused by Juvenile Rheumatoid Arthritis)(대한한방소아과학회지, 2019년)' '항류마티스제(DMARDs)와 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)에 반응하지 않는 다수 관절형 소아기 류마티스 관절염 환아 증례 보고(대한한방소아과학회지, 2010년)' '야간 발열을 동반하는 전신형(Systemic type) 소아기 류마티스 관절염(Juvenile Idiopathic Arthritis; JIA) 환아 증례 보고(A Case Report of Systemic Type Juvenile Idiopathic Arthritis with Night Fever)(대한한방소아과학회지, 2010년)' '고열, 발진을 동반하는 전신형(systemic) 소아기 류마티스 관절염(juvenile rheumatoid arthritis ; JRA) 환아 증례 1례 보고(대한한방소아과학회지, 2009년)' 'Korean Domestic Trends in Clinical Research on Rheumatoid Arthritis since 2008(대한한방재활의학회지, 2021년)' '소수 관절형 소아기 류마티스 관절염의 항류마티스제 감량과 한약 투여 병행을 통한 치료 사례(A Case Report of Oligoarticular Juvenile Idiopathic Arthritis with Oriental Medication and DMARDs & NSAIDs Tapering)(대한한방소아과학회지, 2013년)' 등과 같은, 소아 류마티스 관절염(소아 특발성 관절염)에 대한 한의학적 치료와 관련된 국내외 다양한 학술 논문들을 살펴보면, 다음과 같은 객관적 사실들을 확인할 수 있습니다.

1. 거의 대부분의 국내외 연구 논문들에서, 실험군(한약 + 양약 복합 병행 치료군)의 총유효율은, 대조군(양약 단독 치료군)의 총유효율보다, 통계적으로 유의미한 높은 치료 성과를 보였습니다.

2. 많은 국내외 논문들에서의 총유효율 평가 기준 항목으로는, 관절 동통 지수·관절 부종 지수·관절 압통 지수·조조 강직 시간·ACR 70 반응률·총 동통 관절 개수·혈액 검사(ESR, RF, CRP, IgA, IgG, IgE, TNF-α, IL-1, IL-17)·JRA 기능장애 평균점수·Mucin·활동 제한 지수·염증 활동기의 통증 지수·hand grip test·관절통 재발률·ANA 검사·장기(6개월 이상) 관해율·ADL·VAS·SCL-90·HAQ(Health Assessment Questionnaire Disability Index)·RAQoL(Rheumatoid Arthritis Quality of Life)·DAS 28(Disease Activity Score with 28-joint assessment, 류마티스 관절염 질병 활성도 검사) 등이 있었습니다.

3. 소아 류마티스 관절염(소아 특발성 관절염) 치료에 있어 국내외에서 특히 집중적으로 많이 연구된 한약들은, 작약(芍藥)·위령선(威靈仙)·계지(桂枝)·당귀(當歸)·독활(獨活)·방풍(防風)·백출(白朮)·유향(乳香)·인동등(忍冬藤)·단삼(丹蔘)·강활(羌活)·상기생(桑寄生)·몰약(沒藥)·현호색(玄胡索)·천궁(川芎)·의이인(薏苡仁)·복령(茯苓)·택사(澤瀉)와 같이, 본초학(本草學)적으로 분류했을 때, 청열(淸熱)·거풍습(祛風濕)·활혈거어(活血祛瘀) 계통이었습니다.

4. 그 중에서도 TGP(Total Glucosides of Paeonia)는 '작약(芍藥)' 총배당체로서, PGE2·LTB4·NO·활성산소·염증성 cytokine과 chemokine의 생산을 감소시켜서, 염증 진행을 통계적으로 유의미하게 억제하는 것으로 확인되었습니다. 또한 lymphocyte의 섬유모세포 유사 활막 세포의 증식과 혈관 형성 억제 효과를 통해서, 항염증 및 진통 효과를 뚜렷하게 보이고 있습니다. 그리고 '위령선(威靈仙)'은 collagen·adjuvant·LPS·PLA2 유도 류마티스 관절염의 발현을 의미있게 억제하는 것으로 나타났는데, COX-2와 PGA2의 활성을 억제시켜줌으로써 임상적으로 항염증 및 진통 효과를 보입니다.

5. 소아 류마티스 관절염(소아 특발성 관절염) 치료에 있어, 국내외에서 특히 집중적으로 많이 연구된 현대과학적 논문 근거를 갖춘 한약 처방들은, 청영탕(淸營湯)·백호탕(白虎湯)·석고지모탕(石膏知母湯)·이묘산(二妙散)·선비탕(宣痺湯)·독활기생탕(獨活奇生湯)·통락탕(通絡湯)·유비음(愈痺飮)·사묘산(四妙散)·소시호탕합사령산(小柴胡湯合四苓散)·감두탕(甘豆湯)·월비가출탕(越婢加朮湯)·황련해독탕(黃連解毒湯)·백호가인삼탕(白虎加人蔘湯)·강활빈소산(羌活檳蘇散)·영선제통음(靈仙除痛飮)·대강활탕(大羌活湯)·당귀점통탕(當歸拈痛湯)·가미계지작약지모탕(加味桂枝芍藥知母湯)입니다.

6. 그 중에서도 특히 '가미계지작약지모탕(加味桂枝芍藥知母湯)'은, 류마티스 관절염의 대표적인 cytokine으로 알려진 IL-1β·IL-6·IL-17·TNF-α를 통계적으로 유의하게 감소시키고 CRP 수치 개선에 현저한 효과가 있는 대표적인 한약 처방으로서, 염증 반응 억제·T 림프구의 비정상적 증식 억제·과민성 TNF-α 발현 억제 등의 기전을 통해서, 제반 관절 증상을 개선한다고 보고되었습니다.

*칼럼니스트 황만기는 경희대학교 한의과대학에서 학사·석사·박사를 졸업(한의학박사)했고, 서울대학교 의과대학에서 의학박사를 수료했다. 서강대·이화여대 의학전문대학원·경희대 한의과 등에서 한의학을 꾸준히 강의했다. 현재, 국내 최초 키성장·골절·골다공증·총명(인지기능 향상) 특허한약(성장탕·접골탕·총명탕) 기반 진료 시스템을 갖춘 황만기키본한의원에서 진료(대면+비대면)하고 있다. 아이누리 한의원 전국 네트워크 설립자&대표원장으로 오랫동안 활동했으며, 청담아이누리한의원·서초아이누리한의원에서 22년 동안 약 2만여명의 다양한 환자들을 진료했다.

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