“1년간 1425번, 하루 네번 병원간셈”…‘묻지마 의료쇼핑’ 막는다

年 365회 초과 외래진료시 본인부담률 90%
18세 미만 아동·희귀성 질환 등 예외 두기로

지난 3일 오전 광주 동구 전남대병원에서 환자들이 이동하는 모습. [사진 출처 = 연합뉴스]

상식적인 수준을 넘어 ‘의료 쇼핑’으로 비칠 만큼 과다한 의료 이용에 대해 정부가 관리를 대폭 강화하기로 했다.

27일 보건복지부에 따르면 오는 7월 1일부터 국민건강보험법 시행령 개정안이 시행될 예정이다. 개정안은 불필요한 의료를 과도하게 이용한 환자의 본인부담률을 큰 폭으로 상향 조정하는 내용이 골자다.

개정안이 시행되면 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료에 대한 요양 급여비용 총액의 90%를 부담해야 한다. 본인부담률은 전체 의료비 중 건강보험에서 지원하는 비용을 제외하고 환자가 직접 부담하는 비용이 차지하는 비율을 말한다.

개정안은 다만 18세 미만 아동과 임산부, 장애인, 희귀난치성질환자, 중증질환자 등과 같이 연간 365회를 초과하는 외래진료가 불가피한 경우에는 예외를 두기로 했다.

통상적으로 건강보험 적용 후 외래진료 본인부담률은 20% 수준이지만, 개인적으로 가입한 실손보험이 있다면 실질적인 본인부담률이 0~4% 정도로 낮아진다. 이 때문에 일부 환자가 필요 이상으로 지나치게 의료를 많이 이용한다는 게 건보당국의 판단이다.

60대 A씨의 경우 지난 2021년에 무려 1425회나 외래진료를 이용했다. 의료기관을 찾은 날이 1년 중 7일을 뺀 358일에 달했다. A씨는 의료기관 19곳을 번갈아 방문했는데 하루 동안 8곳에서 외래진료를 받은 적도 있었다. A씨가 받은 진료 행위는 모두 3779회에 달했는데 주사 치료(58.9%)와 기본 물리치료(24.0%)가 대부분이었다. 요통을 치료하고자 기본 물리치료와 진통제주사 치료를 반복한 셈이었다.

또 다른 환자 40대 B씨의 경우 같은 해에 연간 1217회 외래진료를 받았다. 여기에 들어간 건강보험 급여비만 1940만원으로 2000만원에 육박했다. B씨는 받은 진료행위는 모두 4462회에 이르렀는데 침구술(71.6%)과 기본 물리치료(10.0%) 등 근골격계통 질환 관련 치료가 대부분이었다.

지난 3일 오전 광주 동구 전남대병원에서 환자들이 이동하는 모습. [사진 출처 = 연합뉴스]

두 사람 같은 환자가 많을수록 국민(가입자)의 보험료가 재원인 건강보험 재정이 타격을 입는다. 건강보험 당국의 외래 이용 현황 통계를 보면 2021년 외래 의료 이용 횟수가 365회를 넘는 사람은 2550명이나 됐고, 건강보험공단 재정에서 급여비로 들어간 금액이 251억4500만원에 달했다.

이들의 1인당 연간 급여비는 평균 986만1000원이었는데 2021년 기준치(149만3000원)보다 6.6배나 높은 수준이다. 이용 횟수가 500회를 넘는 경우만 봐도 529명(공단 부담금 62억4400만원)이나 됐다. 17명은 무려 1000회 이상 외래의료를 이용했는데, 이들에게 지급된 급여비가 3억3700만원이었다.

2021년 기준 한국인의 연간 외래 이용 횟수는 평균 15.7회다. 경제협력개발기구(OECD) 평균인 5.9배의 3배에 달할 만큼 외래진료를 많이 이용한다는 의미다.

현재까지는 건강보험 가입자가 하루에 몇 번씩 병원을 드나들고, 한해 수백 번 외래진료를 받아도 차별 없이 건강보험을 적용받을 수 있는 등 과도한 의료 이용을 막을 장치가 거의 없었다. 2005년엔 약 처방일수 포함 365일로 이용 일수를 제한하는 제도가 있었지만, 곧 폐지됐다.

복지부는 건보 가입자에게 분기에 1회씩 누적 외래 이용 횟수, 입원 일수, 건보 급여비용 및 본인부담금 정보를 카카오톡, 네이버, ‘더(The) 건강보험’ 애플리케이션(앱)을 통해 알려주는 서비스도 도입할 계획이다. 필요 이상으로 의료 이용량이 많은 사람이 스스로 경계하며 합리적인 의료 이용을 하도록 돕자는 취지에서다.