1년간 외래진료만 1000번 넘게?…앞으론 본인부담 ‘90%’로 껑충

18세 미만 아동·임산부·장애인·희귀난치성질환자·중증질환자는 예외
연 365회초과 외래진료시 초과 외래진료비 90%부담

연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 등 ‘의료쇼핑’으로 비칠 만큼 과다한 의료 이용에 대한 관리가 대폭 강화된다. 

사진 = 뉴시스

27일 보건복지부에 따르면 오는 7월1일부터 불필요한 의료를 과도하게 이용한 환자의 본인부담률을 큰 폭으로 상향 조정하는 국민건강보험법 시행령 개정안이 시행된다. 

이에 따라 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료에 대한 요양 급여비용 총액의 90%를 부담해야 한다. 

본인부담률은 전체 의료비 중 건강보험에서 지원하는 비용을 제외하고 환자가 직접 부담하는 비용이 차지하는 비율을 뜻한다. 개안안은 다만 18세 미만 아동과 임산부, 장애인, 희귀난치성질환자, 중증질환자 등은 예외로 인정한다. 

건강보험 적용 후 외래진료 본인부담률은 보통 20% 수준이다. 개인적으로 가입한 실손보험이 있다면 실질 본인부담률은 0∼4%로 낮아진다. 이 때문에 일부 환자는 필요 이상의 의료를 이용하는 것으로 복지부는 보고 있다. 또 보험료가 재원인 건강보험 재정에 손해를 입힌다고 판단한다.

복지부가 공개한 사례에는 물리치료, 침구술 등을 자주 이용한 이들이 많았다. 2021년 1425회 외래진료를 이용한 A씨는 의료기관에 358일 방문했다. 하루 8곳의 의료기관에서 외래진료를 받은 적도 있었다. A씨가 받은 진료 행위는 모두 3779회였다. 이중 요통 치료를 위해 받은 주사 치료(58.9%), 기본 물리치료(24.0%)가 대부분이었다. 

건강보험 당국의 외래 이용 현황 통계를 보면 2021년 외래 의료 이용 횟수가 365회를 넘는 사람은 2550명이이었다. 건강보험공단 재정에서 급여비로 들어간 금액은 251억4500만원이었다. 이들의 1인당 연간 급여비는 평균 986만1000원 수준이었다.

이용 횟수가 500회를 넘는 경우만 봐도 529명에 달했는데, 이중 17명은 1000회 이상 외래의료를 이용한 것으로 조사됐다. 

2021년 기준 한국인의 연간 외래 이용 횟수는 평균 15.7회로, 경제협력개발기구(OECD) 평균인 5.9회의 3배에 달할 만큼 외래진료를 많이 이용한다. 지금까지는 건강보험 가입자가 하루에 몇 번씩 병원을 드나들고, 한해 수백 번 외래진료를 받아도 차별 없이 건강보험을 적용받을 수 있는 등 과도한 의료 이용을 막을 장치가 거의 없었다.

복지부는 건보 가입자에게 분기에 1회씩 누적 외래 이용 횟수, 입원 일수, 건보 급여비용 및 본인부담금 정보를 카카오톡, 네이버, ‘The 건강보험’ 앱을 통해 알려주는 서비스도 도입할 계획이다.

박윤희 기자 pyh@segye.com