'의료쇼핑' 막는다…7월부터 과다 외래진료 시 환자 본인부담률 ↑

기사와 관련 없는 자료사진. 경기일보DB

 

＃1. 60대 A씨는 지난 2021년 한 해 동안 1천425회의 외래진료를 이용했다. 연간 7일을 뺀 나머지(368일) 모두 의료기관을 찾았고, 하루 8곳 이상의 기관에서 외래진료를 받은 적도 있다. A씨가 받은 진료 행위는 3천779회로 대부분이 주사 치료(58.9%), 기본 물리치료(24.0%)였다.

#2. 40대 B씨도 같은 해 1천217회의 외래진료를 받았다. 여기에 들어간 건강보험 급여비만 1천940만원이다. B씨가 받은 진료행위는 4천462회에 이르렀는데 침구술(71.6%), 기본 물리치료(10.0%) 등 근골격계통 질환 관련 치료가 대부분을 차지했다.

오는 7월부터 연 365회를 초과한 과다한 의료 이용에 대해 관리가 대폭 강화된다.

27일 보건복지부에 따르면 불필요한 의료를 과도하게 이용한 환자의 본인부담률을 큰 폭으로 상향 조정하는 내용의 국민건강보험법 시행령 개정안이 오는 7월1일부터 시행된다.

연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료에 대한 요양 급여비용 총액의 90%를 부담해야 한다.

다만 18세 미만 아동과 임산부, 장애인, 희귀난치성질환자, 중증질환자 등과 같이 연간 365회를 초과하는 외래진료가 불가피하게 필요한 경우에는 예외가 인정된다.

건강보험 적용 후 외래진료 본인부담률은 보통 20% 수준이다. 하지만 개인적으로 가입한 실손보험이 있다면 실질적인 본인부담률이 0∼4%로 낮아진다.

건보 당국은 이로 인해 일부 환자가 ‘의료 쇼핑’으로 비춰질 만큼, 필요 이상으로 지나치게 의료를 많이 이용하는 것으로 내다봤다.

건강보험 당국의 외래 이용 현황 통계를 보면 2021년 외래 의료 이용 횟수가 365회를 넘는 사람은 전국 2천550명에 달했다.

그만큼 재정은 타격이다. 건강보험공단 재정에서 급여비로 들어간 금액은 251억4천500만원으로 집계됐다.

이들의 1인당 연간 급여비는 평균 986만1천원 수준으로, 2021년 전체 가입자 1인당 연간 급여비(149만3천원)의 6.6배 이상이었다.

이용 횟수가 500회를 넘는 경우도 529명(공단 부담금 62억4천400만원)이었다. 17명은 1천회 이상 외래의료를 이용했는데, 이들에게 지급된 급여비는 3억3천700만원이었다.

한편 2021년 기준 한국인의 연간 외래 이용 횟수는 평균 15.7회로 나타났다. 경제협력개발기구(OECD) 평균(5.9회)보다 3배 더 외래진료를 많이 이용하는 식이다.

이연우 기자 27yw@kyeonggi.com