7월부터 연 365회초과 외래진료시 초과 외래진료비 90%부담

18세 미만 아동·임산부·장애인·희귀난치성질환자·중증질환자는 예외

(서울=연합뉴스) 서한기 기자 = ＃1. 60대 A씨는 2021년에 무려 1천425회나 외래진료를 이용했다. 의료기관을 찾은 날만 한해 중 7일을 뺀 358일이었다. 의료기관 19곳을 번갈아 방문했는데, 하루 8곳의 의료기관에서 외래진료를 받은 적도 있었다.

A씨가 받은 진료 행위는 모두 3천779회에 달했는데 주사 치료(58.9%), 기본 물리치료(24.0%)가 대부분이었다. 요통을 치료하고자 기본 물리치료와 진통제주사 치료를 반복한 셈이었다.

#2. 40대 B씨는 같은 해 연간 1천217회나 외래진료를 받았다. 여기에 들어간 건강보험 급여비만 1천940만원으로 2천만원에 육박했다.

B씨는 받은 진료행위는 모두 4천462회에 이르렀는데 침구술(71.6%), 기본 물리치료(10.0%) 등 근골격계통 질환 관련 치료가 대부분을 차지했다.

이처럼 상식 수준을 넘어서서 '의료쇼핑'으로 비칠 만큼 과다한 의료 이용에 대해서는 앞으로 관리가 대폭 강화된다.

27일 보건복지부에 따르면 불필요한 의료를 과도하게 이용한 환자의 본인부담률을 큰 폭으로 상향 조정하는 내용의 국민건강보험법 시행령 개정안이 오는 7월 1일부터 시행된다.

이에 따라 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료에 대한 요양 급여비용 총액의 90%를 부담해야 한다.

본인부담률은 전체 의료비 중 건강보험에서 지원하는 비용을 제외하고 환자가 직접 부담하는 비용이 차지하는 비율을 뜻한다.

개정안은 다만 18세 미만 아동과 임산부, 장애인, 희귀난치성질환자, 중증질환자 등과 같이 연간 365회를 초과하는 외래진료가 불가피하게 필요한 경우에는 예외를 인정하기로 했다.

건강보험 적용 후 외래진료 본인부담률은 보통 20% 수준이다. 하지만 개인적으로 가입한 실손보험이 있다면 실질적인 본인부담률이 0∼4%로 낮아진다.

이 때문에 일부 환자는 필요 이상으로 지나치게 의료를 많이 이용하는 것으로 건보 당국은 보고 있다.

그만큼 국민(가입자)의 보험료가 재원인 건강보험 재정이 타격을 입는 셈이다.

실제로 건강보험 당국의 외래 이용 현황 통계를 보면 2021년 외래 의료 이용 횟수가 365회를 넘는 사람은 2천550명이나 됐고, 건강보험공단 재정에서 급여비로 들어간 금액은 251억4천500만원에 달했다.

이들의 1인당 연간 급여비는 평균 986만1천원 수준이었다.

2021년 전체 가입자 1인당 연간 급여비(149만3천원)에 견줘 6.6배나 높았다.

이용 횟수가 500회를 넘는 경우만 봐도 529명(공단 부담금 62억4천400만원)이나 됐다. 17명은 무려 1천회 이상 외래의료를 이용했는데, 이들에게 지급된 급여비는 3억3천700만원이었다.

2021년 기준 한국인의 연간 외래 이용 횟수는 평균 15.7회로, 경제협력개발기구(OECD) 평균인 5.9회의 3배에 달할 만큼 외래진료를 많이 이용한다.

지금까지는 건강보험 가입자가 하루에 몇 번씩 병원을 드나들고, 한해 수백 번 외래진료를 받아도 차별 없이 건강보험을 적용받을 수 있는 등 과도한 의료 이용을 막을 장치가 거의 없었다.

2005년 한때 약 처방일수 포함 365일로 이용 일수를 제한하는 제도가 있었지만, 곧 폐지됐다.

복지부는 건보 가입자에게 분기에 1회씩 누적 외래 이용 횟수, 입원 일수, 건보 급여비용 및 본인부담금 정보를 카카오톡, 네이버, 'The 건강보험' 앱을 통해 알려주는 서비스도 도입할 계획이다.

필요 이상으로 의료 이용량이 많은 사람이 스스로 경계하며 합리적인 의료 이용을 하도록 돕자는 취지에서다.

shg@yna.co.kr

▶제보는 카톡 okjebo

사회