암수술 후 요양치료, 입원비 못 받는다…보험금 지급 기준은?

금감원, 질병·상해보험 소비자 유의사항 전달

동아DB (이 기사와 관련없음)

안모 씨는 암 수술 후 요양병원에 입원해 항암 치료와 무관하게 후유증 완화 및 면역력 증진을 위한 요양 치료를 받았다. 이후 보험사에 입원 일당 보험금을 청구했지만 지급이 거절됐다. 암 질병 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우 보상 범위에 해당하지 않는 탓이다.

23일 금융감독원은 질병·상해보험과 관련한 소비자 유의사항을 밝혔다. 금감원은 수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 시행 받은 경우에만 지급한다고 전했다. 시행받은 치료의 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있어도 모두 약관상 수술에 해당하는 것도 아니라고 강조했다. 약관에서 ‘수술’이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다는 것이다.

입원비의 경우 약관상 지급일수 한도가 있고 이를 초과하면 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 뇌혈관질환진단비 등을 보장받기 위해서는 진단의 근거가 되는 객관적이고 충분한 검사결과가 필요하다. 후유장해 보험금은 ‘영구적인’ 장해 상태에 대해 지급되며 보험가입전 동일 부위에 기존 장해가 존재하는 경우 보험금이 차감 지급될 수 있다.

금감원은 “실제 보험금 지급대상 여부는 개별 보험약관 및 구체적 사실관계에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관 등을 확인해야 한다”고 설명했다.

정순구 기자 soon9@donga.com