"상처 꿰맸는데 보험금 왜 안 줘"…수술보험금 기준은 바로 이것

[앵커] 

살다 보면 상처를 입고 꿰매거나 잘라내는 치료를 받을 때가 있죠. 

이게 진단서에는 '수술'이라고 쓰여 있어 보험금을 청구하시는 경우가 많은데, 모두 받을 수 있는 건 아니라고 합니다. 

어떤 조건이 있는지 취재기자 연결해 보겠습니다. 

류정현 기자, 어떤 경우에 못 받는 건가요? 

[기자] 

금감원이 수술보험금 관련 민원이 자주 제기됨에 따라 최근 유의사항을 안내했는데요. 

예를 들어 떨어지는 물건에 머리를 맞아 상처 부위를 꿰매는 봉합수술이나 치아가 깨져 치수절제술 등을 받는 경우가 대표적입니다. 

치료 이름에 수술이 들어가 있어 수술 보험금을 받을 수 있을 것 같지만 사실은 그렇지 않습니다. 

보험 표준 약관상 수술은 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해서 신체를 절단·절제하는 행위를 말합니다. 

절단이나 절제는 잘라서 없앤다는 뜻인데요. 

봉합수술은 꿰매는 치료고 치수절제술은 치아 내부를 비활성 물질로 채우는 방식이기 때문에 여기에 해당하지 않는 겁니다. 

또 주사기 등으로 빨아들이는 흡인 치료, 바늘이나 관으로 뽑아내는 천자 치료 등도 신체 일부를 제거하는 것이긴 하지만 약관상 수술에 해당하지 않습니다. 

[앵커] 

그 외에 주의사항은 뭔가요? 

[기자] 

우선 진단비 보험금은 단순히 의사가 진단서에 병명을 적었다고 해서 끝나는 게 아니고요. 

암 같은 경우 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견이 함께 있어야 하는 등 구체적인 근거도 필요합니다. 

후유장해 보험금을 청구할 때도 다친 곳이 일시적으로 불편한 거라면 보험금을 받지 못하거나 일부만 지급될 수 있습니다. 

입원비 보험금의 경우 당연히 질병의 직접적인 치료를 목적으로 입원했을 때만 지급되고요. 

한도를 넘어간 날은 보험금을 받을 수 없습니다. 

SBS Biz 류정현입니다.

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