다쳐서 입원했는데 보험금 '0원'… 입원비보험금 지급 기준은?

금융감독원은 23일 '상해·질병보험 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 통해 암 후유증 완화 등 질병의 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우에는 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있다고 안내했다./사진=뉴스1

#. A씨는 낙상사고로 인한 뇌출혈로 A병원에서 180일간 입원한 후 다시 B병원에 입원해 상해입원일당 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 B병원 입원에 대한 보험금 지급을 거절했다. 약관상 입원비는 약관상 지급일수 한도(예 : 180일)를 두며 동일한 상해(질병)를 치료하기 위한 2회 이상의 입원은 이를 1회의 입원(계속입원)으로 판단해 각 입원일수를 합산해 계산하기 때문이다.

금융감독원은 23일 '상해·질병보험 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 통해 입원비보험금은 지급일수 한도를 초과할 경우 보험금을 못 받을 수도 있다고 안내했다. 또한 암 입원비는 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험을 받을 수 있다고도 강조했다.

금감원은 수술비 보험금은 '~술', '~수술'이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다고 안내했다. 약관에서 '수술'이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다. 다만 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단은 제외하고 있다.

진단비 보험금의 경우 검사결과가 충분한 근거가 있고 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단 확정을 받은 경우에 지급한다. 암 보험 약관의 경우 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단을 확정해야 한다. 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한다고 정의하고 있다.

뇌혈관질환진단비 등을 보장받기 위해서는 진단의 근거가 되는 객관적이고 충분한 검사결과가 필요하다.

후유장해 보험금은 영구적인 장해 상태에 대해 지급되며, 보험가입전 동일 부위에 기존 장해가 존재하는 경우 보험금이 차감 지급할 수 있다. 한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급되지 않으나, 그 기간이 5년 이상인 경우 보험금이 일부 지급할 수 있다.

특히 보험가입 전에 이미 후유장해가 존재하는 경우 동일 부위에 발생한 후유장해는 이를 감안해 보험금이 일부만 지급할 수 있다. 보험가입 전에 이미 후유장해가 존재하는 경우 동일 부위에 발생한 후유장해는 이를 감안해 보험금이 일부만 지급될 수 있는 점도 알아둬야 한다.

전민준 기자 minjun84@mt.co.kr