치과 신경치료·단순 봉합술 "수술비 보험금 못 받아요"

절단·절제 없는 의료행위, 수술비 보험금 지급 거절
요양치료 위한 입원, 암 보험금 대상 아냐
임상추적 진단만으론 보험금 지급 요건 부족

스마트이미지 제공

의료행위 명칭이 '~술', '~수술'이어도 실제 약관상 수술에 해당하지 않는다면 보험금 지급이 거절될 수 있다. 암 후유증 완화 등 직접 치료가 아닌 요양 목적의 입원도 암 입원비 보험 대상에 포함되지 않는다.

금감원은 23일 상해·질병보험 관련 주요 민원 사례와 유의사항을 안내하며 이같이 밝혔다.

금감원은 "피보험자의 신체에 발생하는 질병과 상해를 보장하는 수술비·입원비·진단비 등 특약의 경우 모든 수술과 입원, 진단이 보상되는 게 아니라 약관에서 정하는 보험사고의 정의와 보험금 지급, 부지급 사유 등에 따라 지급 여부가 결정된다"고 설명했다.

예를 들어 떨어지는 나무에 머리를 다쳐 상처부위를 꿰매는 단순 창상봉합술을 시행한 경우 보험금 지급이 거절될 수 있다. 창상봉합술은 외상 등으로 인해 손상된 피부조직이 자연치유될 수 있도록 꿰매어 결합하는 행위로, 외상 등으로 인해 오염되거나 괴사된 조직을 제거하는 행위(변연절제)마저 없다면 약관상 수술로 보기 어렵다.

약관에서 '수술'이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다. 주사기 등으로 빨아들이는 흡인이나 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 조직하는 천자, 신경차단 등도 약관상 수술에서 제외된다.

이에 치과에서 이른바 '신경치료'로 불리는 치수절제술의 경우에도 명칭은 수술로 보이지만 보험약관상 수술에 해당하지 않아 보험금 지급이 거절된 사례가 있다.

또 입원비의 경우 치료를 직접적인 목적으로 입원하는 경우에 지급일수 한도 내에서 지급되는 것이 원칙이다. A병원에서 이미 지급일수 한도를 다 채운 후 동일한 상해나 질병으로 B병원에 다시 입원한 경우 1회의 입원(계속입원)으로 계산된다. 암수술 후 후유증 완화 등을 위해 항암치료와 무관한 요양치료 목적의 입원을 한 경우에도 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

진단비 보험금도 임상적 추정만이 아니라 조직검사 등 약관에서 정한 방법에 따라 진단이 확정돼야 지급된다. 또 후유장애 보험금은 '영구적인' 장해상태에 대해 지급되고 보험가입 전 동일 부위에 기존 장해가 존재했다면 보험금이 차감 지급될 수 있다.

금감원은 "실제 보험금 지급대상 여부는 개별 보험약관과 구체적 사실관계에 따라 달라질 수 있다"며 "반드시 약관을 확인해야 한다"고 말했다.

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CBS노컷뉴스 정다운 기자 jdu@cbs.co.kr

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