“진단비 보험금, 약관의 진단확정 받아야 지급됩니다”
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진단비 보험금은 검사결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단확정을 받은 경우에 지급된다.
입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 지급일수 한도 내에서 가능하다.
입원비(입원일당 등)는 약관상 지급일수 한도가 있어, 이를 초과할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있다.
암 입원비는 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급될 수 있다는 점도 알아둬야 한다.
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(서울=뉴스1) 박재찬 보험전문기자 = 진단비 보험금은 검사결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단확정을 받은 경우에 지급된다. 입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 지급일수 한도 내에서 가능하다.
23일 금융감독원은 상해·질병보험에서 주요 민원사례를 안내했다.
우선 수술비 보험금은 ‘~술‘, ‘~수술‘이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다.
약관에서 ‘수술’이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다. 다만 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단은 제외하고 있다.
입원비(입원일당 등)는 약관상 지급일수 한도가 있어, 이를 초과할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있다.
또 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원(계속입원)으로 간주해 입원일수를 더해 계산한다.
암 입원비는 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급될 수 있다는 점도 알아둬야 한다.
약관상의 암, 뇌혈관질환, 심혈관질환 등으로 진단확정된 경우에 진단비가 지급되며, 이때 약관에서 정한 방법에 따른 진단확정을 받지 못할 경우에는 지급되지 않을 수 있다.
암 보험약관의 경우 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단확정을 해야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 정하고 있다.
뇌혈관질환진단비 등을 보장받기 위해서는 진단의 근거가 되는 객관적이고 충분한 검사결과가 필요하다.
후유장해 보험금은 상해 또는 질병이 치유된 후 신체에 남아있는 ‘영구적인’ 훼손상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급되며, 한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급되지 않는다. 그 기간이 5년 이상인 경우 보험금이 일부 지급될 수 있다.
보험가입 전에 이미 후유장해가 존재하는 경우 동일 부위에 발생한 후유장해는 이를 감안해 보험금이 일부만 지급될 수 있는 점도 알아둬야 한다.
jcppark@news1.kr
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