위기로 치닫는 실보… 너도나도 무릎주사에 손해율 급증

신의료기술 보험금 급증 영향
3세대 137%·4세대 114% 악화
추이 지속땐 보험료 인상 불가피
당국, 7월 '비급여 차등제' 시행

그래픽 연합뉴스.

지난해 실손의료보험 손해율이 3·4세대 중심으로 악화한 것으로 나타났다. 무릎줄기세포주사 등 신의료기술 치료 관련 지급 보험금 급증에 따른 것으로 분석된다. 3세대 실손은 137%대로 치솟았고, 제도 개선을 통해 지난 2021년부터 판매 중인 4세대 손해율은 벌써 114%에 달한다. 금융당국은 '의료쇼핑'으로 전락한 실손보험에 대한 대대적인 개혁을 예고하고 있다.

12일 금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 경과손해율(발생 손해액을 보험료 수익으로 나눈 수치)은 1년 새 2.1%포인트(p) 악화한 103.4%로 집계됐다. 손해율이 100%를 넘겼다는 건 보험사들이 실손보험을 팔아서 되레 손해를 보고 있다는 것을 의미한다.

상품별로 보면 2017년 출시된 3세대가 137.2%로 가장 높았다. 3세대 손해율은 전년(118.7%)과 비교해 18.5%p 증가했다. 지난해 손해율이 가장 많이 악화한 건 4세대로, 91.5%에서 113.8%로 22.3%p 급증했다. 반면 1세대(110.5%)와 2세대(92.7%)는 전년 대비 각각 2.7%p, 0.5%p 소폭 감소했다.

손해율 상승은 보험료 인상으로 이어져 다수의 선량한 보험 가입자의 부담을 가중시킨다. 실제로 지난해 3세대 실손보험료가 평균 14% 오른 데 이어, 손해율 급등으로 인해 올해 평균 18%대로 인상했다. 4세대 실손 역시 이 같은 손해율 추이를 이어간다면 추후 보험료 인상이 불가피할 전망이다. 4세대 실손은 현행 규정상 신상품 출시 후 5년간(2026년까지) 보험료 미조정 대상이다.

최근 실손보험은 무릎줄기세포주사 등 신규 비급여 항목이 출현하면서 보험금 누수가 심각한 상황이다. 지난해 비급여 보험금은 8조126억원으로 전년 대비 1539억원 늘었다. 2022년 백내장 대법원 판결(입원 치료가 불필요한 경우 백내장 보험금을 통원 보장 한도에서 지급) 등으로 감소했던 비급여 지급 보험금이 증가세로 전환했다.

특히 3·4세대 손해율이 악화한 건 무릎줄기세포주사 관련 실손보험금이 급증한 영향이 컸던 것으로 풀이된다. 무릎줄기세포주사는 지난 2017년 4월 이후 3세대(비급여 주사료), 4세대(3대 비급여) 가입자들이 별도 특약에 가입한 경우에만 보상하고 있다.

금감원에 따르면 지난해 7월 새롭게 인정받은 무릎 줄기세포 주사의 보험금 청구 건수는 지난 1월 기준(15개 생·손보사) 누적 4600건(월평균 약 95.7% 증가)을 기록했다. 보험금 누적 지급액은 같은 기간 212억7000만원(월평균 약 113.7% 증가)이었다. 지난해 7월(1억2000만원)과 비교해 올 1월 63억4000만원으로 뛰었다. 보험금 청구 건당 금액은 최저 100만원에서 최대 2600만원으로 병원별 편차가 큰 것으로 나타났다. 보험금 청구 병원은 정형외과 및 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산 중이고, 3개 한방병원의 청구금액 비중은 18%를 차지했다.

금융당국은 실손보험금 누수 방지 등을 위한 제도 개선을 지속 추진할 방침이다. 우선 오는 7월 '4세대 비급여 보험료 차등제'를 시행한다. 보험료 갱신 때 직전 1년간의 비급여 의료 이용량에 따라 보험료가 차등 적용된다. 비급여 보험금 수령액이 300만원을 넘을 경우에는 최대 4배까지 할증될 수 있다. 대신 비급여 의료 이용량이 적으면 보험료를 덜 낸다. 전혀 수령하지 않을 때는 5%가량의 보험료 할인 혜택을 받는다.

최근 당국은 보험개혁회의를 출범하며 실손보험 정상화를 위한 추가 제도 개선 논의에도 돌입했다. 과잉진료, 의료쇼핑 등을 유발하는 실손보험의 구조적인 문제를 해결하기 위한 방안을 내놓을 예정이다. 대국민 관심도가 높은 만큼 범부처 논의와 연계해 개선 방안을 마련할 계획이다.

임성원기자 sone@dt.co.kr