“선생님 무릎 아파요”…주치의 믿고 2600만원짜리 주사치료, 보험금 신청하니

지난해 7월 신의료기술 지정
무릎 줄기세포 주사치료 급증
보험금 청구 월평균 95.7%↑
병원 권유로 치료 후 보험금 분쟁
“보상 대상인지 사전에 꼭 확인을”

챗GPT를 활용해 만든 사진. 무릎 MRI 사진 명령어를 입력했다.[사진 제공 = 챗GPT]

#심한 무릎 통증으로 인공관절수술 말고는 다른 치료법이 없다는 주치의 판정을 받은 A씨는 겁이 나서 수술을 계속 미뤄왔습니다. 그러던 중 새로운 치료법이 나왔다는 소식에 A씨는 다른 병원에서 주사치료를 받고 가입해 둔 보험으로 보험금을 청구했습니다. 하지만 거절당했습니다. X선 검사 결과 A씨는 골관절염 KL 4등급으로 보험금 청구 대상이 아니었던 겁니다.

보건복지부 고시에 따르면 A씨가 받은 주사치료는 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아진 경우(KL등급 2~3등급)거나 MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상(ICRS 3~4등급)된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 정하고 있습니다.

#3세대 실손의료보험(이하 ‘실손보험’) 가입자 B씨는 무릎 골관절염 진단으로 병원에서 약물 치료를 받던 중 병원의 권유로 주사치료를 받았습니다. 이후 보험금을 청구했지만 해당 특약에 가입하지 않아 거절당했습니다. 2017년 4월 이후 실손보험(3, 4세대) 가입자는 별도 특약에 가입돼 있어야만 주사치료를 연간 250만원 한도에서 보상이 가능한데 이를 몰랐던 것입니다.

#C씨는 시술 후 바로 일상생활이 가능한 신기술이라는 광고를 보고 집 인근의 병원에서 고질적인 어깨 통증에 대해 주사치료를 받았습니다. 이후 보험금을 청구했지만 거절당했습니다. 주사치료는 무릎 골관절염 환자 대상의 통증 완화와 기능 개선을 목적으로만 승인된 신의료기술이라 어깨에 대한 주사치료는 해당하지 않았습니다.

ICRS 3~4 등급 또는 KL 2~3 등급 대상

금융감독원은 실손보험 보상이 된다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가는 큰 낭패를 당하는 사례가 나오고 있어 주의를 당부했습니다.

앞서 소개한 사례처럼 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 무릎 골관절염에 대한 ‘골수 흡인물 무릎주사’(통칭 ‘무릎 줄기세포 주사’) 관련 보험금 청구와 분쟁이 빠르게 증가하고 있습니다. 해당 신의료기술은 환자의 엉덩이뼈에서 골수를 채취해 무릎에 주사하는 관절염 치료법입니다. 치료법의 효과를 인정받아 지난해 7월 한국보건의료연구원이 신의료기술로 지정했습니다.

신의료기술 치료는 건당 보험금 청구액이 무릎 줄기세포 주사의 경우 최저 100만원에서 최대 2600만원에 달할 정도로 고가입니다. 때문에 보험금 분쟁으로 이어질 경우 경제적 어려움을 겪을 수도 있습니다.

특히, 보험금 청구건수가 지난해 7월 38건에서 올해 1월 1800건(누적 4600건)으로 월 평균 약 95.7% 증가하고 있는 무릎 줄기세포 주사치료는 정형외과, 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산되고 있습니다. 돈벌이 때문에 의료기관이 먼저 권유하는 등 발 벗고 나서는 모습입니다. 문제는 실손보험을 통해 보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 경우가 속출하고 있다는 점입니다.

금감원은 “증상이 경미한 골관절염 의심 수준이나 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우 등은 KL, ICRS 등급 기준에 해당하지 않아 보험금이 지급되지 않을 수 있다”고 경고하고 있습니다.

KL등급은 무릎 골관절염의 정도를 평가하는 분류체계(0~4등급)로 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아지는 증상은 2~3등급에 해당합니다. ICRS 등급은 국제연골재생협회(ICRS)의 연골 손상 정도에 대한 분류체계(0~4등급)입니다. 연골이 50% 이상 손상된 경우 ICRS 기준 3~4등급에 해당합니다.

복지부에서 고시한 신의료기술 치료는 증상의 경중에 따라 적정 치료 대상을 정하고 있는 만큼 보험소비자들의 유의사항은 이렇습니다.

먼저, 과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎 통증이 아주 경미한 경우 주사치료의 치료 대상이 아닐 가능성이 높기 때문에 치료를 시작하기 전에 반드시 검사를 통해 치료 대상에 해당하는지 확인하는 것이 바람직합니다. 과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎 통증이 아주 경미함에도 병원에서 주사치료를 권유받았다면 곧바로 주사치료를 받는 대신 다른 복수의 병원에서 검사를 받는 것이 추후 보험금 등 불필요한 보험사와의 분쟁을 피할 수 있는 방법입니다. 보험사에서 치료 대상에 해당되는지를 확인하기 위해 MRI, X선 검사 결과를 요구할 수 있는 만큼 치료 전에 검사 결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것도 도움이 될 수 있습니다.