치아보험 가입전 충치 진단 받았으면 보험금 못받는다

스스로 발치후 임플란트도 제외

A 씨는 어금니 충치로 치아를 금속 등으로 덧씌우는 크라운 치료가 필요하다는 소견을 받았다. 뒤늦게 치아보험에 가입한 그는 치료를 받고 보험금을 청구했지만 보장 개시일 이전에 진단을 받았다는 이유로 보험금 지급이 거절됐다. 금융감독원은 “치아보험 약관상 보험 가입 후 충치, 치주질환으로 보철치료, 보존치료를 진단받고 치료를 받아야 보험금이 지급된다”고 설명했다.

3일 금감원은 이 같은 내용을 포함한 ‘질병, 상해보험 등 제3보험 관련 유의사항’을 안내했다. 치과의사의 진단 없이 스스로 발치한 후 치과에서 임플란트 치료를 받거나 기존에 치료받은 브리지(건강한 양쪽 치아를 지지대 삼아 의치를 고정시키는 방법), 임플란트, 크라운 등을 대체하는 경우에도 보험금을 지급받을 수 없다. 또 브리지 및 임플란트의 경우 영구치 발치 개수에 따라 보험금이 산정된다.

금감원은 간병보험과 관련해 가입한 보험이 ‘간병인 지원 입원일당 특약’인지, ‘간병인 사용일당 특약’인지 구분해야 한다고 당부했다. 간병인 지원 입원일당 특약의 경우 간병인 지원 또는 입원일당을 보장하기 때문에 보험사에 간병인을 신청하지 않고 임의로 사용한 경우 비용을 보상받지 못할 수 있다. 입원 기간 중 상해와 질병의 치료를 동시에 받았더라도 상해 치료만이 직접 목적인 입원이라면 질병입원일당은 지급받지 못한다.

김수연 기자 syeon@donga.com