충치 치료 필요한데 치아보험 가입하면?.. 금감원 "보험금 못 받을 수도"

사진출처 : 금감원

신모 씨는 치과에서 만성 치주염 진단을 받고 치아보험에 가입했습니다.

이후 치과에서 임플란트 치료를 받고 보험사에 보험금을 청구했지만 지급을 거절당했습니다.

치아보험 약관에 따라 보험이 보장되기 전에 진단을 받으면, 보험금을 받을 수 없었기 때문입니다.

이런 사실을 뒤늦게 알게 된 신 씨는 금융감독원에 피해 민원을 제기했습니다.

이처럼 최근 치아보험과 관련해 보험 가입자와 보험사 간 분쟁이 늘자 금감원은 오늘(3일) 소비자 유의사항을 안내했습니다.

우선 충치, 치주염으로 이미 치료가 필요한 상태에서 치아보험에 가입하고 치료를 받으면, 보험금을 지급 받기 어렵습니다.

치아보험 약관에 따르면, 보험 가입 후 충치, 치주질환으로 보철치료·보존치료를 진단받고 치료를 받아야 보험금이 지급됩니다.

기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에도 보험금을 지급 받지 못할 수 있습니다.

치아보험 약관에 치아수복물 또는 치아보철물을 수리와 복구, 대체하는 경우는 보험금을 지급하지 않는 사유로 명시하고 있습니다.

치아를 스스로 발치한 후 치과를 방문해 치과에서 임플란트 치료를 받는 경우 역시 보철치료비를 보상받지 못할 수 있습니다.

브릿지와 임플란트에 대한 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정됩니다.

치아보험 약관에서 브릿지 보철 치료 시 영구치 발치 1개당 약관에서 정한 금액을 보험금으로 지급하도록 정하고 있습니다.

간병보험의 경우 가입한 보험이 보험사가 간병인을 지원하는 간병인 지원 입원일당 특약인지, 가입자가 간병인 사용에 따라 보험금을 받는 간병인 사용일당 특약인지를 구분해야 합니다.

또 부상 치료를 위해 입원한 경우 질병 치료를 같이 받았더라도 질병 치료를 위한 입원 필요성이 인정되지 않으면 질병입원일당 보험금은 보상받지 못합니다.

금감원 관계자는 "질병, 상해, 간병 등을 보장하는 상품(제3보험)이 다양화·복잡화됨에 따라 보험가입자와 보험사간의 분쟁이 지속적으로 증가하고 있다"며 "보험가입자는 약관상 보험금 지급 사유와 부지급 사유(면책사유)를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구시 불이익이 없도록 주의할 필요가 있다"고 말했습니다.