사망 후 장기요양 판정받았다면, 보험금 받을 수 있을까[서초카페]

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[파이낸셜뉴스] 장기요양등급 1등급을 전제로 하는 보험계약을 맺었지만 등급 판정을 받기 직전에 사망했다면 보험금을 지급받을 수 있을까.

대법원 1부(주심 오경미 대법관)는 B보험사가 A씨 유족을 상대로 낸 채무부존재확인 소송 상고심에서 원고 패소 판결한 원심을 깨고 사건을 울산지법으로 돌려보냈다고 1일 밝혔다.

A씨는 B보험사와 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정돼 국민건강보험공단 등급판정위원회로부터 1등급 장기요양등급을 판정받으면 보험금을 지급받는 보험계약을 맺었다.

이후 2014년 3월 몸에 이상을 느낀 A씨는 병원을 찾았다가 직장암 진단을 받았다. 투병 생활을 이어가던 A씨는 2017년 6월 국민건강보험공단에 노인장기요양등급판정신청을 했고, 같은달 공단 실사팀이 병원을 방문해 실시를 거쳐 2017년 6월 21일 장기요양등급 1등급 판정을 받았다. 이후 A씨 유족은 B보험사에 보험금 청구를 했지만 거부당하자 소송을 냈다.

B보험사가 문제로 지적한 부분은 A씨가 1등급 판정을 받기 며칠 전인 2017년 6월 8일 사망했다는 점이다. A씨가 맺은 보험계약에는 '피보험자가 보험기간 중 사망할 경우 이 사건 보험계약은 소멸한다'는 규정이 명시되어 있다. B보험사는 이 규정을 근거로 보험금 청구 소송을 낸 A씨 유족을 상대로 반소(채무부존재확인)를 냈다.

B보험사는 이 사건 보험계약은 망인이 사망하면 소멸되는 것으로, A씨 사망 이후 장기요양등급 판정이 이뤄졌으므로 보험금 지급 의무가 없다고 주장했다.

이에 대해 1심은 A씨 유족 손을 들어줬다. 이 사건 보험계약이 피보험자인 A씨 사망으로 효력을 잃은 것은 사실이나, 국민건강보험공단 등급판정 당시 피보험자가 사망했다고 하더라도 그의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 상태였다는 사실 자체가 부인되는 것은 아니라는 것이 1심 판단이었다.

1심은 "이 사건 보험계약에서 정한 보험기간 중에 발생한 보험사고의 발생 의미는 등급 판정의 원인이 되는 사실 즉, 건강상태가 장기요양을 필요로 할 정도임이 확인되면 족한 것이지 그 등급판정일이 사망 이후라고 하여 이를 달리 볼 수 없다"며 A씨 유족에게 2140여만원을 지급하라고 판결했다.

또 '보험 체결 당시 A씨가 직장암의 발병 사실을 알고 있었음에도 이를 숨긴 채 보험계약을 맺어 사기에 해당한다'는 B보험사 주장도 받아들이지 않았다. 1심은 "보험 체결 전날 직장 내 종양 의심 진단을 받은 것은 맞지만, 조직검사나 혈액검사 등에 의해 암 진단 확정이 내려지지 않았고 보험금 지급 전제인 국민건강보험공단에서 1등급 장기요양등급을 인정받아야 하는 점 등을 보면 사기로 인정하기 부족하다"고 했다.

2심도 1심 판단을 그대로 유지했지만, 대법원 판단은 달랐다.

대법원은 "장기요양급여는 성질상 피보험자의 생존을 전제로 하므로 장기요양인정 신청인의 사망 후에는 장기요양등급을 판정할 수 없고, 등급판정위원회가 그 사망 사실을 알지 못한 채 장기요양등급 판정을 했더라도 이는 사망자에 대한 장기요양등급 판정이어서 법률상 효력이 있다고 보기 어렵다"며 원심 판단을 뒤집었다.

또 "보험약관이 비록 보험자가 다수의 보험계약자와 계약을 체결하기 위해 일방적으로 마련한 것이라고 하더라도, 그 보험약관의 내용 등이 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반할 뿐 아니라 사적자치의 한계를 벗어나는 등 무효라고 볼 만한 사정이 없다면 법원이 이를 함부로 배척하거나 보험약관 내용을 그 목적과 취지 등과 달리 개별 사건마다 임의로 해석해서는 안된다"고 지적했다.

즉 이 사건 보험계약은 장기요양의 필요성이 장기요양등급 판정을 통해 객관적으로 인정됐을 때를 보험금 지급사유로 정한 것으로, 피보험자 사망 후에 장기요양등급 판정이 이뤄졌다면 이 사건 보험약관이 정하는 보험금 지급 사유가 발생했다고 볼 수 없다는 취지다.

대법원은 "이와 달리 보험기간 중 장기요양등급 판정을 받지 못하더라도 그 원인으로서 장기요양이 필요하다는 사실이 확인되면 보험금 지급사유가 발생한다고 본 원심의 판단에는 보험약관 해석에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다"며 파기환송했다.