임의비급여 실손분쟁 막는다…금감원, 보험금 심사·소송절차 정비

서울 여의도 금융감독원 깃발이 휘날리는 모습. 2018.4.17/뉴스1 ⓒ News1 임세영 기자

(서울=뉴스1) 한유주 기자 = 금융감독원이 맘모톰절제술, 체외충격파치료 등 실손보험금 지급 분쟁이 끊이지 않았던 신의료기술의 보험금 심사기준과 소송절차를 개선한다고 25일 밝혔다.

원칙적으로 신의료기술 평가로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 의료기술은 임의비급여로 분류, 실손보험 보상 대상이 아니다.

반면 안전성 및 유효성이 입증된 기존기술과 본질적으로 유사한 신의료기술은 법정비급여로 인정돼 실손 보상이 가능했다. 예외적으로 의료기관이 진료행위의 시급성, 의학적 필요성 등 대법원이 인정하는 일정 요건을 입증하는 경우에도 임의비급여라 할지라도 실손보상이 일부 가능했다.

하지만 이런 예외적 상황에 대한 실손보험 보상기준이 명확하지 않아 보험금 지급 관련 분쟁이 빈번히 발생했다.

또 지난해 잘못 지급된 임의비급여 관련 보험금을 보험사가 환자를 건너뛰고 의료기관에 바로 청구할 수 없다는 대법원 판단이 나오면서, 보험사가 신의료기술 관련 보험금 지급을 일률적으로 거절하거나 환자를 대상으로 소송을 남발할 우려가 제기됐다.

이에 금감원은 보험사들이 보험금 지급심사 시 약관, 판례, 건강심사평가원의 비급여 진료비 확인결과 등을 면밀히 확인하도록 실손보험금 심사기준을 정비하기로 했다.

보험사들이 환자들에게 민사소송을 남발하는 것을 막기 위한 방안도 마련한다. 소비자들이 환불대상인 임의비급여 여부 확인을 위한 심평원의 비급여진료비 조회를 거부하는 경우에만 소송을 진행하게 했다.

아울러 금감원은 내부 소송관리위원회 등을 통해 소송의 적정성을 주기적으로 모니터링하도록 지도할 방침이다.

금감원은 소비자들에게 "치료를 받기 전 해당 신의료기술의 안전성과 유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인하고 필요시 실손보험금 수령이나 원활한 진료비 반환이 가능하도록 심평원의 비급여 진료비 확인제도를 이용해달라"고 당부했다.

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