어깨 수술하는데 복부 초음파는 왜?…건보 누수 부른 '文케어' 손본다

복지부, '건강보험 지속가능성 제고 방안' 발표… 산정특례·약품비·건보료 부과 등 관리 강화, 본인부담상한액 상향

정부가 뇌·뇌혈관 자기공명영상(MRI)과 초음파 등의 건강보험 급여 적용을 일부 축소한다. MRI 등에 대한 급여 확대는 문재인 정부시절 시행된 정책으로 건강보험 재정 누수를 불러오는 대표적인 사례로 꼽혀 왔다. 윤석열 정부가 건강보험 재정 누수를 줄이고 필수의료 등 보장을 강화하기 위해 대대적인 건강보험 제도 손질에 들어가는 것이다.

또 연 365회를 초과해 외래를 이용하는 경우엔 본인부담률을 90%로 올린다. 소득 감소로 보험료를 조정받은 지역가입자의 경우 나중에 소득이 확인되면 차액분을 사후 정산해 보험료를 부과한다.

28일 보건복지부는 이 같은 내용을 담은 '건강보험 지속가능성 제고 방안'을 제3차 건강보험정책심의위원회에 보고한 뒤 확정, 발표했다.

먼저 2017년 8월 발표된 건강보험 보장성 강화대책(일명 '문재인 케어')으로 확대된 MRI와 초음파 검사 급여 기준을 다시 강화한다. 척추·어깨 등 근골격계 수술을 하면서 관련 없는 상복부 초음파를 시행하는 등 과잉이용이 발생한 때문이다.

복지부는 급여화된 MRI·초음파 중 재정목표 대비 지출 초과 항목, 이상사례 발견 항목을 중심으로 연내 급여기준을 명확히 하고 개선할 방침이다. 뇌·뇌혈관 MRI의 경우 신경학적 검사상 이상 소견이 있는 경우에만 급여를 인정하고 현재 최대 3촬영에서 2촬영까지로 변경하는 안을 검토 중이다.

상복부 초음파는 수술 위험도 평가 목적으로 의학적으로 필요한 경우에만 급여를 적용하고, 동일 날짜에 여러 부위를 불필요하게 동시에 검사했던 다부위 초음파는 최대 산정 가능 개수를 제한하는 기준을 마련할 예정이다. 근골격계 등 MRI·초음파는 의학적 타당성 등을 검토해 필수적인 항목을 중심으로 제한적 급여화를 추진한다.

과다 의료 이용자 관리도 강화한다. 연 365회 초과 외래이용 시 본인 부담률은 현재 평균 20%에서 90%로 높인다. 대신 중증질환 등 의료 이용이 불가피한 경우를 위해 예외 기준도 마련한다. 도덕적 해이 방지를 위해 실손보험의 급여·비급여 보장 범위·수준 등 상품구조를 개편한다.

암 등 중증·희귀질환 진료 시 낮은(5~10%, 결핵은 면제) 건보 본인부담률을 적용하는 '산정특례제도' 지출 관리는 강화한다. 특례 질환과 관련성 없는 경증 질환부터 적용을 제외하는 등 적용 범위를 명확히 한다.

본인부담상한제는 합리화한다. 소득 하위 구간에만 적용 중인 요양병원 장기입원(120일 초과) 별도 상한을 소득 상위 구간(4~7구간)까지 확대한다. 소득 상위 30%에 해당하는 5~7구간은 상한액을 연 평균 소득의 10% 수준으로 인상한다. 본인부담상한제 환급금과 실손보험금 이중 수령은 방지하는 방안도 마련한다.

건보료 부과·징수 관리도 강화한다. 소득이 감소한 지역가입자의 경우 보험료를 조정하고 있는데 그동안에는 나중에 소득이 확인돼도 추가로 건보료를 받을 수 없었으나 앞으로는 차액분을 사후에 받을 계획이다. 보험료 체납자의 정보 신용정보원 제공 대상은 확대해 자진 납부를 유도한다.

약가 차등 적용 기준 확대 적용, 고가약 위험분담제(일정 기간 투약 후 효과가 없을 경우 건보공단에 약가 일부 환급 등) 등으로 약품비용 인하도 추진한다.

무임승차 방지를 위해 외국인 피부양자 자격 요건을 현행 입국 즉시 의료 이용 가능에서 6개월 체류 후 가능으로 변경할 예정으로 관련 법이 국회에 계류 중이다. 배우자·미성년 자녀는 현행대로 입국 즉시 자격을 취득할 수 있다. 해외 장기 체류 중인 영주권자(해외이주 미신고자)도 입국 후 6개월이 지나야 건보 적용을 받을 수 있게 바꾼다.

아울러 복지부는 △치료재료 실거래가 조사 방식과 재평가 개선 △요양병원 관리 강화 △건보 자격 도용 방지 △불법개설·부당청구 기관 관리 강화 △건보 재정지킴이 신고센터 운영 △국민건강보험공단 조직 재정비 △비급여 적정 관리 강화 등으로 건보 재정 건전성을 높일 방침이다.

장기적으론 지출·수입·재정 관리 구조를 개편해 지속 가능성을 제고한다. △지불제도 다변화 △의료서비스 가격결정체계 혁신(탄력적 가격 조정체계 검토 등) △적정 건보료 상한에 대한 사회적 논의 개시 △새 소득 유형 등에 대한 부과체계 형평성 제고 방안 검토 등을 통해서다. 구체적 중장기 구조개혁 방안은 오는 9월까지 '건강보험 종합계획(2024~2028년)'을 수립해 발표할 예정이다.

복지부 관계자는 "최근 급격한 급여화 확대와 향후 인구 고령화로 인해 건강보험 재정의 지속가능성에 대한 우려가 제기되고 있다"며 "불필요한 낭비를 줄이고 필수의료 등 꼭 필요한 의료적 필요도를 두텁게 보장하기 위해 방안을 마련했다"고 말했다.

박미주 기자 beyond@mt.co.kr