[MT리포트]술술 새는 건강보험, 요양병원의 불편한 진실

[요양병원의 불편한 진실](종합)

[편집자주] 요양병원이 건강보험 재정 악화의 주범으로 급부상하고 있다. 국민들이 내는 건강보험료로 병원비가 지원되는 점을 악용해 불필요한 장기입원과 허위진료 등이 늘어난 탓이다. 중증질환이나 노인성 질환과 관계없는 70~80대 의사를 허수아비 원장으로 내세운 사무장 요양병원도 증가세다. 요양병원을 이대로 둬도 건강보험은 괜찮은지 현황과 대책을 살펴봤다.

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1년내 숙식 제공되는 요양병원…술술 새는 건강보험

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[요양병원의 불편한 진실]<1>불필요한 장기입원 등으로 건강보험 타격

한 요양병원에 입원한 환자들이 병실에서 삼겹살을 구워 소주와 함께 먹고 있다. /머니투데이DB

# A요양병원은 입원한 환자들에게 매일 뷔페식 식사를 제공한다. 통상 요양병원에는 저염식이나 소화가 잘되는 환자식 등으로 식단조절이 필요한 환자가 입원하는데 A병원은 병원 식당에 일반 음식을 차려놓고 환자가 종류대로 먹고 싶은 만큼 먹을 수 있도록 뷔페식을 제공했다. 이는 입원한 환자들이 식단조절을 병행할 필요가 없을 만큼 멀쩡한 상태라는 의미이기도 하다.

이 병원은 국민건강보험에서 지급하는 한 끼당 4000~5000원의 식사 단가로는 잘 차려놓은 뷔페식 식사를 제공할 수 없자 환자들이 마치 1~2인실 상급병실에 입원해 있는 것처럼 허위로 꾸며 상급병실료에 식대를 일부 포함해 청구하다 경찰에 적발됐다.

장기 입원이 필요한 환자를 치료할 목적으로 만들어진 요양병원이 국민건강보험 재정을 축내는 ‘구멍’으로 전락하고 있다. 요양병원은 거동이 불편한 사람들에게 돌봄서비스를 제공하는 요양시설과 다르다. 그런데도 많은 병상을 보유한 이른바 ‘모텔형’으로 지어놓고 입원이 불필요한 사람까지 환자로 유치해 진료 없이 숙식만 제공하거나 요양병원에 맞지 않는 뷔페식 식단으로 건강보험공단에 식대를 과다 청구하는 등 도덕적 해이가 심각하다는 지적이다.

요양병원으로선 환자를 받으면 기본적으로 건강보험공단에서 급여 항목에 대해 돈을 받을 수 있는데다 실손의료보험을 보유한 환자에겐 건강보험이 지원하지 않는 수백만원대 비급여 진료를 제공해 수입을 올릴 수 있어 크게 남는 장사다.

◇우후죽순 요양병원, 병상 수 OECD 평균 7.6배=요양병원은 30명 이상의 수용시설을 갖추고 통상 암 등 중증질환으로 수술한 후 요양이 필요한 환자나 만성질환자, 노인성 질환자 등에 대해 입원치료를 하는 곳이다.

국내 요양병원은 2011년만 해도 988개로 1000개 미만이었으나 2016년 1428개로 늘어 5년간 1.45배 증가했다. 같은 기간 병원은 1375개에서 1514개로 1.1배 늘어나는데 그쳐 국내엔 일반 병원과 요양병원이 수치상 비슷한 수준이 됐다.

주목할 점은 요양병원의 주요 환자인 노령인구 대비 요양병원 병상 수가 다른 국가 대비 국내가 현저히 많다는 점이다. 국내 65세 이상 인구 1000명 대비 요양병원 병상 수는 33.5개로 경제협력개발기구(OECD) 평균 대비 7.6배 많다.

지난 5년간 요양병원이 늘다 보니 진료비도 같이 급증했다. 국내 모든 의료기관의 65세 이상 건강보험 노인 진료비는 2008년 7조5000억원에서 2016년 19조2000억원으로 2.6배 증가한 반면 요양병원 진료비는 같은 기간 9900억원에서 4조7000억원으로 4.7배 늘어났다.

이처럼 국내에서 요양병원이 가파르게 성장한 이유는 일반 병원에 비해 설립 기준이 단순해 진입 장벽이 낮고 공공기관에서 운영하는 요양시설보다 환자들이 이용하기 쉽기 때문이다. 병원은 연평균 1일 입원환자 20명당 의사 1명, 2.5명당 간호사 1명을 둬야 하지만 요양병원은 입원환자 80명까지 의사 2명, 6명당 간호사 1명만 두면 된다. 인력기준이 상대적으로 느슨한 셈이다.

또 공공기관이 운영하는 요양시설은 장기요양등급 1~2등급 환자만 이용할 수 있는데 비해 요양병원은 3~5등급 환자도 이용할 수 있어 가벼운 질환에도 요양서비스를 받기 원하는 환자들이 요양병원으로 몰린다. 실제로 요양병원에 입원이 필요 없고 일상생활이 가능한 신체기능저하군 환자가 2014년 4만3439명에서 2016년에는 5만8505명으로 34.6% 증가했다.

◇상위 10% 부자, 1년내 입원해도 병원비 523만원=국내 요양병원은 입원환자가 많을수록 병원 수입이 늘어나고 입원기간이 길어질수록 환자의 본인 부담금이 감소하는 구조다. 환자가 1년에 며칠을 입원하든 소득에 따라 연간 최소 80만원(저소득 1분위)에서 최대 523만원(고소득 10분위)만 병원비를 내면 나머지는 모두 건강보험에서 지원하기 때문이다.

이렇다 보니 불필요한 장기입원이나 허위 질환으로 인한 사기성 입원으로 건강보험 재정이 악화할 수 있다는 우려가 나온다. 보험연구원에 따르면 요양병원은 입원자의 35.6%가 180일 이상 입원하고 18%는 361일 이상 입원하는 등 일반 병원에서는 있을 수 없는 장기 입원이 많다.

지팡이만 짚을 뿐 거동하는데 불편함이 없는데도 자식들에게 부담을 주기 싫다는 이유로 요양병원에 머무는 환자도 있고 월소득이 1000만원이 넘는 상위 10% 고소득자도 월 50만원이 안 되는 돈으로 장기요양이 가능하다는 이유로 괜찮은 요양병원을 골라 장기투숙한다.

허가받지 않은 병실을 환자에게 제공하고 요양급여를 타내는 등 보험사기도 기승을 부린다. 경기 가평에 위치한 B요양병원은 요양병원 근처에 건물 한 채를 임대해 무허가 병실로 사용하고 건강보험공단에서 요양급여 1억5000만원을 부정 수령하다 적발됐다.

건강보험공단에 따르면 요양병원이 허위로 진료비를 청구해 건강보험공단에서 부정 수령한 금액이 지난 한해에만 8000억원에 육박한다. 이는 건강보험공단이 부정 수급을 적발해 환수한 금액이기 때문에 실제 적발되지 않은 피해액은 수조원에 이를 것으로 추산된다.

입원이나 치료 횟수를 부풀리는 경우도 많다. 입원이 필요하지 않은 시술인데 입원을 권하거나 입원 시 보험금을 받을 수 있는 민간 보험에 가입한 환자는 입원을 한 것처럼 허위로 서류를 꾸며 진료비와 보험금을 타내기도 한다.

경기 양평 소재 C요양병원은 실손의료보험에 가입한 암 수술 환자만 골라 유치한 뒤 환자들과 짜고 입원 일수나 치료 횟수를 실제보다 부풀려 보험사에 청구했다. 하루 입원했는데 열흘 이상 입원한 것처럼 꾸미는 식이다. 진료비와 입원비를 부풀려 받아 낸 보험금 차액은 환자들에게 지급해 생활비로 쓰게 하기도 했는데 이렇게 부당 청구한 보험금만 52억원에 달한다. 입원환자를 소개한 사람에게는 소개비로 10만원씩을 지급하기도 했다.

한 대형보험사 관계자는 “입원이 불필요한 환자인데도 6~7년간 입원확인서를 반복적으로 발급해 주고 외박이나 외출을 자유롭게 하는 등 사실상 허위 입원을 방조하는 병원도 많다”며 “요양급여로 건강보험 재정이 축날 뿐 아니라 보험금도 과다 청구돼 결국 보험료가 인상되는 요인이 되고 있다”고 말했다.

전혜영 기자

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요양병원, 10명 중 1명은 70대 이상 노인 원장

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[요양병원의 불편한 진실]<2>90대도 요양병원 의사, 사무장병원 설립에 악용

#인천의 한 사무장병원은 진료가 불가능한 고령의 의사를 월 300만~500만원 가량을 주고 고용해 요양병원을 설립하고 암 등 중증질환으로 수술받은 환자들을 유치한 후 허위로 작성한 진료기록부를 통해 건강보험공단에서 약 15억원을 부당 수령하다 경찰에 적발됐다.

이 병원에 입원해 있던 환자 94명은 보험사로부터 21억원의 보험금을 타내다 무더기로 검거됐다. 이 병원은 전체 입원 환자의 86%가 유방암 환자였는데 이중 거의 대부분인 95%가 유방암 2기 이전의 수술로 예후가 양호해 입원이 필요하지 않은 상태였다.

고령의 의사가 의사 명의만 빌려주고 주인은 따로 있는 이른바 '사무장병원'의 '바지 원장'(가짜 원장)으로 악용될 수 있다는 우려가 적지 않은 가운데 국내 요양병원에서 근무하는 의사 10명 중 1명은 만 70세 이상 고령인 것으로 나타났다.

22일 건강보험심사평가원에 따르면 지난해 말 기준 국내 요양병원 근무 의사는 총 7719명(치과의사·한의사 포함)으로 집계됐다. 이 중 약 11%에 해당하는 873명이 71세 이상이었다. 80대 의사만 155명, 90대 의사도 2명이었다. 61세 이상 의사는 전체 요양병원 근무 의사의 4분의 1인 1933명에 달했다.

의사는 매년 보수교육을 받으면 평생 면허를 유지할 수 있어 사실상 정년이 없다. 하지만 통상 대학병원 교수나 봉직의(월급의사)의 정년이 65세라는 점을 감안하면 65세를 전후로 현업에서 물러나는 경우가 많다. 하지만 요양병원은 사정이 다르다. 수도권 도시보다 주로 교외나 지방에 위치해 젊은 의사가 근무를 꺼리는데다 요양병원으로서도 고령의 의사들이 연봉 부담이 적다.

일부 병원에서는 치매에 걸린 80대 의사와 정신질환을 앓고 있는 60대 의사가 버젓이 의료진에 이름을 올렸다 경찰 수사에 적발되기도 했다. 또 고혈압, 심장병 등 본인의 지병 치료를 위해 병원에 상주한 80대 의사도 경찰 수사로 드러났다. 요양병원에 의사로 명의만 빌려주고 실제로는 환자였던 셈이다.

건강보험공단 관계자는 "최근 몇 년 새 요양병원이 급증하면서 요양병원이 본래의 취지와 달리 치료 목적이 아닌 돈벌이 수단으로 변질되는 경우가 많아 모니터링을 강화하고 있다"며 "요양병원은 인건비를 절감하는 차원에서 고령 의사를 고용하고 환자들은 치료가 아닌 연명의 목적으로 입원해 보험금을 타내려는 부적절한 의도가 결합해 건강보험 재정이 매년 악화하고 있다"고 말했다.

전혜영 기자

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요양병원 의사 10명 중 4명은 중증질환과 무관

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[요양병원의 불편한 진실]<3>간호사가 진료하는 요양병원도 많아 "인력 관리 강화해야"

요양병원은 지속적인 치료가 필요한 환자가 입원하는 곳이기 때문에 중증질환에 대한 전문지식이나 경험이 풍부한 의료진이 필요하다. 하지만 최근 치료가 아닌 돌봄서비스를 목적으로 요양병원에 입원하는 환자들이 늘고 이른바 사무장병원이 기승을 부리면서 전문의 대신 일반의나 중증질환과 무관한 전공의들이 요양병원에 자리를 채우는 추세다.

22일 건강보험심사평가원에 따르면 지난해 말 기준 요양병원 의사 7719명(치과의사·한의사 포함) 중 약 38%에 해당하는 2948명은 전문의 과정을 밟지 않은 일반의거나 중증질환과 전공이 밀접하지 않은 의사인 것으로 나타났다.

이 가운데 한의사가 1799명으로 전체의 23.3%를 차지해 가장 많았고 일반의는 611명으로 전체의 7.9%를 점했다. 전공별로도 산부인과 307명, 소아청소년과 97명, 비뇨의학과 48명, 이비인후과 34명, 치과 22명, 성형외과 17명, 안과 13명, 피부과 8명 등 중증질환과 거리가 먼 전문의들이 상당수 포함됐다.

나머지 전문의 중에서는 요양병원과 관련 있는 노인성 질환에 특화된 가정의학과 출신이 1038명으로 전체의 13.4%를 점하며 가장 많았고 이어 내과(806명), 외과(700명), 정신건강의학과(563명), 신경과(265명), 정형외과(227명), 신경외과(199명) 등의 순이었다.

한의사의 경우 총 1799명 중 1633명이 일반의였고 전문의는 한방내과(70명), 한방부인과(16명), 한방소아과(6명), 한방안·이비인후·피부과(10명), 한방신경정신과(15명), 침구과(22명) 등으로 집계됐다.

의료업계 한 관계자는 "통상 암 등 중증질환자의 입원이나 치료는 관련 분야에 대한 전문지식이나 경험이 풍부한 의사의 집중관리가 필요한데 실제 요양병원에서는 해당 진료과목의 전문의가 아니거나 일반의나 한의사가 중증질환을 치료하는 경우가 많다"며 "특히 사무장병원에서는 의사들이 명의만 빌려주고 실제 진료나 치료는 간호사가 대신하기도 해 시술과정에서 의료사고로 이어지는 위험한 일도 생긴다"고 말했다.

비의료인이 운영하는 사무장병원은 의사가 진료조차 하지 않고 의사 면허만 빌려주는 경우가 있다는 지적이다. 사무장병원은 운영을 영리 목적의 비의료인이 하다보니 과잉진료나 의료사고 위험에 노출될 확률도 높다. 하지만 환자들은 의사의 전공을 제대로 알지 못하는 경우가 많고 특히 요양병원은 고난도 수술 등을 받는 일이 적어 환자가 의사의 전공에 상대적으로 둔감한 편이다.

정부 한 관계자는 "사전에 의사의 실제 진료능력 등에 관한 자격요건 확인이 쉽지 않고 병원이 설립된 이후에도 인력 등에 대한 현지조사나 관리가 어려운 것이 문제"라며 "요양병원에 근무하는 의료인의 자격 요건을 강화하고 인력 수도 상향조정 하는 방안을 검토해야 한다"고 말했다.

전혜영 기자

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"요양병원, 경증환자·장기입원 통제해야"

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[요양병원의 불편한 진실]<4>치료 필요한 환자만 입원토록 제도개선, 자격요건도 강화해야

한국은 세계에서 가장 빠르게 고령화가 진행되고 있다. 요양이 필요한 노인이 급속도로 늘면서 건강보험 재정이 빠르게 고갈될 수 있다는 우려가 크다. 이런 점을 감안해서라도 요양병원 운영을 정상화할 수 있도록 제도 개선이 시급하다는 지적이 제기된다.

전문가들은 건강보험 재정 누수의 주범인 요양병원 장기입원을 통제할 방안을 마련하는 것이 필요하다고 입을 모은다. 해외에서도 다양한 방식으로 요양병원 장기입원을 통제하고 있다.

미국은 요양병원에 입원할 때 반드시 환자의 입원 타당성 평가를 실시해야 한다. 또 요양병원은 환자가 입원한 후 48시간 내에 입원 기준에 적합한지 의무적으로 판정해야 하고 주기적으로 입원 기준 적합 여부를 점검해야 한다.

아울러 입원기간이 길어질수록 공적보험에서 공제되는 금액과 자기부담금을 증액해 무분별한 장기입원을 막는다. 환자가 요양병원에 입원하면 지난해 기준으로 공적연금에서 1316달러(한화 약 142만원)가 공제된 나머지 병원비를 지원받으며 60일이 지난 뒤 다시 공적보험에서 같은 금액이 공제된다. 또 입원 후 61~90일까지는 1인당 329달러(한화 약 36만원)의 자기부담금이 부과되고 90일 초과시에는 원칙적으로 공적보험의 지원 없이 병원비 전액을 환자 본인이 부담해야 한다.

일본은 정부의 공적보험이 요양병원에 지급하는 수가를 환자의 상태에 따라 차등화한다. 중증환자의 수가는 상향 조정하고 경증환자의 수가는 하향 조정해 중증환자 위주로 요양병원이 운영되도록 제도를 개선했다. 또 요양병원 입원시 환자가 병원비의 10%를 자기부담금으로 부담하고 180일 이상 입원시에는 전액을 환자가 내야 한다.

이정택 보험연구원 연구위원은 “의료적으로 치료가 필요한 환자와 단순히 돌봄서비스가 필요한 환자의 기준을 명확하게 마련해야 한다”며 “지속적인 치료가 필요한 환자에 한해 요양병원을 입원할 수 있도록 제도를 개선하고 해외 주요국의 사례를 참고해 요양병원의 장기입원을 통제할 필요가 있다”고 말했다.

요양병원 근무 의료인의 자격 요건을 강화해 보험사기의 온상이 되는 사무장병원 개설을 제도적으로 막을 장치도 필요하다. 요양병원 설립시 의료인의 실제 진료능력과 형사처벌 이력, 신용상태 등 자격 요건을 확인하는 절차를 의무화하고 요양병원 시설은 물론 인력에 대해서도 현장점검 및 현지조사 등 관리가 강화돼야 한다는 지적이다.

강희정 한국보건사회연구원 연구위원은 “사무장병원은 영리가 목적이기 때문에 의료인의 잦은 교체나 비용 절감 등의 이유로 환자의 안전을 위협할 수 있다”며 “건강보험 재정 누수와 환자 피해를 막기 위해 요양병원 개설부터 전 단계에 걸쳐 감시와 감독을 강화해야 한다”고 말했다.

전혜영 기자

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전혜영 기자 mfuture@mt.co.kr

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