[금융꿀팁]암 진단비, 약관에 부합한 진단 받아야 지급

암입원비, 직접적인 암 치료 목적 입원시만 받을 수 있어..후유증 등은 대상 제외

# 직장인 A씨는 건강검진으로 위내시경을 받던 도중 종양이 발견됐다. 곧바로 종양을 제거하는 절제술을 시행하고 암(C코드 부여)으로 진단 받았으나 보험회사는 일반암 진단비의 20%만 지급했다. 병리보고서 등 의료심사 결과 해당 종양이 상피내암(제자리암)으로 보험 약관상 암에 해당되지 않는다는 이유였다.

암보험에 가입하면 암과 관련된 치료시 모두 보험금이 지급될 것이라 생각하기 쉽다. 하지만 실제로는 보험금 지급 사유에 해당하지 않아 보험금을 받지 못하는 사례가 적지 않다. 암진단비가 대표적이다. 암진단비는 보험약관에서 정한 방법에 따라 진단이 확정돼야만 지급된다. A씨처럼 위내시경 중 종양이 발견된 것으로는 보험금을 100% 모두 받기 힘들다는 의미다.

암보험 약관은 해부병리 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자가 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 암 진단 확정을 내릴 수 있다고 정하고 있다. 이같은 방법으로 진단 확정을 받지 못한 경우 보험금을 받지 못하거나 일부만 지급받는다.

암 진단 시점도 보험금 액수에 영향을 미친다. 암보험은 계약일부터 개시되는 일반적인 보험과 달리 보험 계약일로부터 90일이 지난 후부터 보장이 시작된다. 암보험 가입 후 90일 안에 암으로 진단 받으면 보험금을 받을 수 없다는 의미다. 이는 이미 암 진단을 받은 사람이 보험금을 목적으로 보험에 가입하는 도덕적 해이를 막기 위해서다.

암보험 가입 후 90일이 지나도 보험 계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단 확정을 받으면 통상 가입금액의 50%만 암 진단비로 받을 수 있다. 유방암처럼 자가진단이 용이한 암은 개시일 이후 90일 동안은 진단이 확정돼도 가입금액의 10%만 받을 수 있다.

암 입원비 역시 병원에 입원했다고 무조건 지급되지 않는다. 보험 약관은 보험 가입자가 직접적인 암 치료 목적으로 입원했을 경우 입원비를 지급하도록 명시했다. 이 때문에 통원치료가 충분히 가능한 상태라고 인정되면 입원비 지급이 거절될 수 있다.

암이나 암 치료 후 발생한 후유증이나 합병증을 치료하기 위해 입원한 경우에도 암 입원비를 받기 힘들다. 보험약관에서 정한 암 치료를 직접 목적으로 하는 입원은 △종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술 및 방사선치료, 항종양 약물치료 등에 필요한 입원 △암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원을 의미한다. 예컨대 암수술 후 복통, 식욕부진 등 후유증 발생을 치료하기 위한 입원으로는 암 입원비를 받을 수 없다.

주명호 기자 serene84@mt.co.kr

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